Фото окно трехстворчатое: Трехстворчатые окна: фото, размеры — купить от производителя по выгодной цене

Содержание

Трехстворчатые пластиковые окна. Виды, типы открывания

Раньше, в подавляющем большинстве случаев трехстворчатые окна были уделом лишь административных зданий, и встретить такое окно в жилом секторе было практически невозможно. С развитием технологий и кардинальным изменением архитектурного облика зданий, появилась возможность устанавливать в отдельные городские дома окна с тремя створками. Чем хороша такая конструкция?

Окно больших размеров способно пропускать в прилегающее помещение больше света. Оно визуально может расширить жилое пространство — об этом красноречиво говорят фото трехстворчатых пластиковых окон, представленные в этой статье.

Освоение земель в пригородах городов, позволили создавать проекты загородных домов с учетом возможности оформления оконного проема именно окнами, имеющими три створки. Причем при проектировании дорогих коттеджей, дач, могут применяться не только всем привычные прямоугольные конструкции, но и трехстворчатые нестандартные окна, которые, зачастую, относят к категории элитных окон.

Виды трехстворчатых окон.

Основываясь на том, какую функциональную нагрузку будут нести трехстворчатые окна, их можно выбирать из нескольких видов. Существуют:

  • глухие;
  • с одной, двумя или тремя створками;
  • с форточкой;
  • с фрамугой.

Установленная фурнитура также подразделяет современное трехстворчатое окно по типу открывания на:

  • поворотное;
  • поворотно-откидное;
  • комбинированное.

Цена на трехстворчатое окно со стеклопакетом исходит от: способа открывания створок, количества камер, типа стекла, фурнитуры, дополнительных аксессуаров (детский замок на ручку, термометр, фиксатор и т.д.).

Чаще всего покупатели довольствуются конструкциями с тремя створками одинаковой ширины, однако можно встретить и варианты, где центральный элемент конструкции значительно шире боковых. Выбор пластикового трехстворчатого окна в последнем случае чреват трудностями с мытьем оконной конструкции с внешней стороны.

Чтобы сэкономить на покупке данного изделия, достаточно отдать предпочтению варианту со всеми тремя глухими (неподвижными) створками, либо же двумя боковыми.

Существенными недостатками прежних, еще советских оконных конструкций было их: провисание, гниение, разбухание, а вместе с этим – холод и сквозняки в помещении. Современные трехстворчатые ПВХ окна, будь они из пластика, либо из древесины, но со стеклопакетом, лишены всех вышеперечисленных недостатков. Они в полной мере обеспечивают уют и комфорт в доме при внушительном сроке эксплуатации – более 50 лет!

Добиться беспроблемной эксплуатации окон из пластика в течение такого длительного срока можно лишь при их качественной установке, согласно всем нормам ГОСТа. Стоит сказать, что процесс установки окна с тремя створками проходит сложнее, нежели монтаж двухстворчатого. Также непременным условием для надежной работы таких конструкций является наличие в них соответствующей фурнитуры, способной выдерживать большую весовую нагрузку.


 

Трехстворчатое окно РЕХАУ — Цены, фото и описание

Конструкции 3х-створчатого типа устанавливают в проемы, ширина который превышает два метра. Готовое трехстворчатое окно РЕХАУ – это полностью подготовленная к установке система с фирменной фурнитурой. Ее устанавливают в жилых и административных зданиях со стандартными оконными проемами.

Для производства используется пластиковый профиль с разными характеристиками – стандарт, энергосберегающий, тонкий, мультифункциональный. Это позволяет выбрать конструкцию для конкретных условий – когда окна выходят на оживленный проспект, теневую или солнечную сторону.

На готовые изделия установлены цены производителя, все характеристики приведены в каталоге. Под заказ осуществляется доставка по Москве и Московской области.

Трехстворчатое глухое + поворотно-откидное + глухое

Размеры:

2100 х 1400

Описание:

REHAU Blitz NEW
Стеклопакет 4-10-4-10-4
Фурнитура — SIEGENIA Titan AF
Скидка 45%

Трехстворчатое — поворотное + глухое + поворотно-откидное

Размеры:

2100 х 1400

Описание:

REHAU Blitz NEW
Стеклопакет 4-10-4-10-4
Фурнитура — SIEGENIA Titan AF
Скидка 45%

Трехстворчатое — поворотное + повортно — откидное + поворотное

Размеры:

2100 х 1400

Описание:

REHAU Blitz NEW
Стеклопакет 4-10-4-10-4
Фурнитура — SIEGENIA Titan AF
Скидка 45%

Особенности трехстворчатых окон REHAU от компании «Умные окна»

По сравнению с другими типами оконных систем, модели с тремя створками имеют такие особенности:

  • минимальная нагрузка на проем и на фурнитуру за счет продольных перемычек;
  • безопасность и длительный период эксплуатации;
  • прочная фурнитура Roto NT, которая обеспечивает удобное открывание и полную герметичность;
  • разная комбинация створок – глухих и с поворотно-откидным механизмом открывания.

Дополнительно может быть выполнено ламинирование – нанесение на поверхность профиля пленки «под дерево» или в любом оттенке из палитры RAL. Также возможна установка гребенок, защиты от открывания, противовзломной системы, подоконников и отливов.

Достоинства трехстворчатых окон

Больше света

Большая площадь прозрачных окон дает естественному свету проникать в помещение в больших обьемах

Простота ухода

Наличие открывающихся створок позволяет поддерживать чистоту внешней поверхности окна

Срок службы

Трехстворчатые оконные конструкции имеют длительный срок службы

Рейтинг качества

Окна цена
качество

Установка цена
качество

Материалы цена
качество

Профили

Дилеры

Турция, Германия

Перекупщики

Германия

Умные окна

Германия

Частные мастера

Турция, Китай

Мегабренды

Германия

Контроль качества

Вы можете быть уверены в корректности комплектации и идеальном внешнем виде изделий.

Европейские технологии

При монтаже нами используются специальные мембранные ленты, улучшающие свойства ваших окон.

Бесплатный замер

Умный инженер приедет в удобное для вас время и поможет со всеми интересующими вас вопросами.

Гарантия до 10 лет

Вы получаете гарантию до 10 лет на продукцию и все виды монтажных работ.

Умный сервис

По вашему желанию бесплатно отрегулируем ваши окна в течение года после установки.

Умное предложение

Закажите комплект услуг
«Умная квартира»
и получите экономию до 25%!

Узнать подробнее

Успей заказать по акции, осталось 2 пакета из 10!

В комплект
«Умная квартира» входят:
  • Комплект окон под вашу квартиру
  • Фурнитура ROTO
  • Подоконники, Теплые откосы, Отливы
  • Доставка, Демонтаж, Монтаж
  • Качество, Улыбка, Хорошее настроение!
Цените каждую минуту?

Воспользуйтесь нашей новой услугой

Дистанционный замер!

Виды пластиковых окон, обзор всех типов пластиковых окон, какое пластиковое окно выбрать

Пластиковые окна или, как их иначе называют, окна из поливинилхлорида появились в России всего два десятка лет назад. За это время они практически полностью отвоевали рынок оконных конструкций у изделий из дерева, и активно используются как в новом строительстве, так и при ремонте или замене старых окон.

Пластиковое окно представляет собой конструкцию, которая состоит из следующих частей и элементов:

  • оконные рама и створка. Изготавливаются из поливинилхлоридного профиля. Рама является основной окна, а створка – подвижной открывающейся частью, крепящейся к раме;
  • стеклопакет. Элемент окна, состоящий из нескольких скрепленных между собой стекол. Объединение в единую герметичную конструкцию осуществляется специальными разделителями, которые устанавливаются по периметру стекол;
  • оконная фурнитура. Специальные механизмы, которые обеспечивают открытие и закрытие окна, управление створками и фиксирующие окна в том или ином положении.

 

Широкое распространение, которое получили окна из ПВХ, объясняется набором свойств и характеристики, позволяющих их применять практически повсеместно.

Рис. 1. Виды пластиковых окон.

Основными достоинствами пластиковых окон являются:

  • герметичность конструкции. Тепло- и звукоизоляционные свойства пластиковых окон практически не уступают деревянным;
  • невысокая стоимость. Окна из ПВХ при сходных эксплуатационных качествах практически всегда дешевле деревянных и, тем более алюминиевых;
  • долговечность. Благодаря стойкости к атмосферным воздействиям, пластиковые окна могут прослужить несколько десятилетий;
  • многообразие видов и типов конструкций, позволяющих подобрать вариант для конкретных условий использования.

Последний пункт из перечисленных является одним из главных достоинств пластиковых окон, так как их повсеместное применение в значительной степени обусловлено их разнообразием.

Различные виды окон из ПВХ показаны в следующем видео:

Количество створок

Одним из основных классифицирующих пластиковые оконные конструкции признаков является количество створок или тип конструкции. Помимо одно-, двух- и трехстворчатых окон (речь о которых – ниже), бывают также:

  • балконные блоки. Представляют собой окно с дверью, обеспечивающей выход на лоджию или балкон;
  • окна лоджий и балконов. К данной конструкции предъявляют особые требования, так как площадь остекления, в большинстве случаев, велика. Поэтому окно должно быть одновременно не только легким, но и прочным и жестким. Такие конструкции сложно отнести к конкретному типу по количеству створок, так как они, как правило, являются сочетающими в себе несколько разновидностей.

Рис. 2. Пластиковое остекление балкона.

Одностворчатые пластиковые окна

Одностворчатое окно из ПВХ по праву считается самым экономичным вариантом. Наиболее часто производители делают створку открывающейся, реже встречается глухое одностворчатое окно. Данная разновидность практически всегда использовалась при строительстве жилых домов в советское время.

Сейчас одностворчатые окна применяются гораздо меньше, в основном, в частном домостроении и при возведении дачных домиков, для установки в помещениях небольшой площади, зачастую нежилых. Причина этого – проста и очевидна. Для обеспечения комфортных условий нахождения в комнате нормальных размеров одностворчатого окна будет недостаточно.

Рис. 3. Одностворчатое окно из ПВХ.

Двухстворчатые пластиковые окна

Данный вид оконных конструкций подразумевает наличие двух створок. Он является самым распространенным, так как помимо универсальности эксплуатационных характеристик обладает также относительно невысокой стоимостью.

В большинстве случаев одна из створок двухстворчатого окна делается открывающейся, а вторая глухой. Хотя достаточно часто обе створки выполняются открывающимися. Область применения двухстворчатых оконных конструкций из ПВХ крайне широка – они используются практически повсеместно, от небольших частных домов и коттеджей до многоэтажных высотных жилых зданий и крупных сооружений общественного назначения.

Рис. 4. Двухстворчатое окно.

Трехстворчатые пластиковые окна

Из названия очевидно, что данная конструкция имеет три створки. В большинстве случаев трехстворчатые окна из ПВХ профиля используются в наиболее просторных комнатах, залах, гостиных столовых и им подобных помещениях. Могут изготавливаться в самых различных вариантах по количеству открывающихся створок.

Чаще всего механизм открывания устанавливается на двух крайних створках, но в целях экономии некоторые заказчики выбирают вариант с одной открывающейся створкой, расположенной посередине. Неудивительно, что самым дорогим вариантом по стоимости является тот, когда открываются все три створки. Такие конструкции также возможны, но встречаются достаточно редко.

Рис. 5. Трехстворчатый вариант с крайними открывающимися створками.

По типу открывания

Вторым наиболее часто применяемым для классификации пластиковых окон признаком является тип открывания. Оконная фурнитура, которая используется в механизмах, обеспечивающих открывание окна, достаточно сильно влияет на стоимость всей конструкции. Именно поэтому количество открывающихся створок и способ открывания часто используются для того, чтобы снизить цену пластикового окна, иногда в ущерб комфорту и удобству его использования.

Главное при этом – не забывать, что фурнитура должна быть обязательно качественной, так как целесообразнее сэкономить на количестве открывающихся створок, чем на механизмах, которые это обеспечивают.

Рис. 6. Разновидности по способу открывания.

Глухие пластиковые окна

Глухие оконные конструкции являются самыми дешевыми, однако, при этом и самыми неудобными в эксплуатации. В частности, невозможно добраться до внешней стороны окна при необходимости помыть его. Данное неудобство уравновешивается низкой стоимостью, простотой изготовления и высокой надежностью. Что неудивительно, учитывая, что чаще всего выходят из строя именно механизмы, отвечающие за открытие, закрытие и фиксацию окна в каком-либо положении.

Наиболее часто глухие оконные конструкции устанавливаются на первых этажах зданий, проемах, которые выходят на балкон и других подобных местах, где либо требуется повышенная надежность, либо обеспечен доступ к поверхности стекла снаружи для ухода за ним.

Рис. 7. Глухая оконная конструкция.

Поворотные пластиковые окна

Конструкция окон из ПВХ с поворотным механизмом открывания больше всего похожа на самые обычные и типовые деревянные. Наличие открывающихся створок позволяет с легкостью помыть или почистить стекла, а также проветрить помещение. Но следует учитывать, что поток воздуха, попадающий в комнату через такое окно, будет мощным, что приводит к необходимости покидать помещение в холодное время года.

Вторым минусом данной конструкции открывания является невозможность полноценно использовать подоконник, так как это может помешать открытию окна. Кроме того, открытые поворотные окна небезопасны для маленьких детей и животных, так как из них можно попросту выпасть.

Рис. 8. Поворотное пластиковое окно.

Поворотно-откидные пластиковые окна

Данная конструкция механизма открывания встречается наиболее часто. Это объясняется удобством использования окон, оборудованных им:

  • откидывание створки при проветривании позволяет спокойно использовать свободную площадь подоконника, кроме того, лимитирует количество поступающего свежего воздуха. В некоторых окнах дополнительно присутствует режим микропроветривания;
  • открытие створки распахиванием ее настежь используется сравнительно редко, в жаркое время года или при необходимости помыть стекла снаружи.

Поворотно-откидные окна из ПВХ наиболее дорогие, что не мешает им быть самыми распространенными.

Рис. 9. Поворотно-откидное окно.

Фрамуги

Фрамуги или окна с откидным механизмом открывания встречаются нечасто. Они могут использоваться в помещениях, где нет необходимости открывать створку полностью, но требуется периодическое проветривание. Окно может открываться одним из двух вариантов: путем откидывания створки сверху или снизу.

У данной конструкции также есть аналог среди деревянных окон. Он представлял собой форточку достаточно больших размеров, которые использовались в различных конторах или офисах. Фрамуги имеют относительно невысокую стоимость, но это не приводит к частому их использованию.

Рис. 10. Фрамуга.

Раздвижные пластиковые окна

Раздвижные окна из ПВХ применяются, главным образом, для балконов, лоджий и комнат, имеющих прямой выход из дома или здания. Это могут быть беседки, веранды, комнаты на первых этажах частных домов, гостиниц или баз отдыха. Также раздвижной механизм открытия применяется в том случае, когда имеется дефицит пространства – в маленьких комнатах.

Принцип действия раздвижного механизма следующий: створки открываются, сдвигаясь при этом в одну или обе стороны, скользя по специальным направляющим. Для открытия такого окна не используется пространство помещения, так как створка остается в плоскости конструкции.

Рис. 11. Раздвижные оконные конструкции.

По форме оконного проема

Уровень современных технологий и особенности конструкции окон из ПВХ позволяют изготовить их практически любой формы. Это активно используется дизайнерами и архитекторами при проектировании самых различных зданий и сооружений. Использование оконных конструкций разнообразной формы позволяет придать дому оригинальный и изысканный вид, являясь важнейшим элементом внешнего вида любого здания.

Помимо стандартных прямоугольных окон, применяемых практически повсеместно и во всех типовых проектах, в последние годы получили распространение и оригинальные формы – треугольные, трапециевидные и т.д. Их все чаще используют в индивидуальных проектах, а также при возведении частных домов и коттеджей.

SONY DSC

Рис. 12. Окно оригинальной формы.

Треугольные пластиковые окна

Основная область применения треугольных окон – это частные дома и коттеджи, в которых здание имеет островерхую крышу. В этом случае треугольное окно может идеально вписаться во внешний облик сооружения, придав ему законченный и эстетичный внешний вид.

Не менее часто треугольные оконные конструкции используются при разработке дизайн проектов в стиле хай-тек или даже осовремененная классика.

Следует учитывать, что при изготовлении данного вида окна расходуется несколько больше материалов, чем для стандартного прямоугольного. Поэтому стоимость треугольного окна, как правило, несколько выше.

Рис. 13. Треугольная форма.

Прямоугольные пластиковые окна

Неудивительно, что окна из ПВХ прямоугольно формы являются самыми распространенными. Универсальность конструкции, минимальный расход материалов при изготовлении и, соответственно, самая невысокая стоимость изделий, возможность практически повсеместного использования – все это сделало прямоугольные окна из поливинилхлорида самой популярной оконной конструкцией.

Помимо стоимости, данная разновидность окон из пластикового профиля имеет и еще одно немаловажной достоинство – прямоугольные окна наиболее просты при монтаже и ремонте. Это объясняется достаточно просто – используются типовые конструкции, комплектующие и фурнитура.

Рис. 14. Прямоугольная форма.

Круглые пластиковые окна

Круглые оконные пластиковые конструкции встречаются относительно нечасто. Но там, где они используются, практически всегда в результате получается оригинальное архитектурное или дизайнерское решение. Например, популярностью пользуются так называемые круглые окна-иллюминаторы, которые устанавливаются в ванной комнате, располагающейся в мансардном этаже частных домов или гостиниц.

Изготовление окон круглой формы не сопровождается заметным удорожанием, поэтому их стоимость не намного отличается от типовых прямоугольных. Поэтому можно спрогнозировать, что круглые окна из ПВХ будут использоваться все чаще, особенно, в частном домостроении.

Рис. 15. Круглая форма.

Арочные пластиковые окна

Арочные поливинилхлоридные окна – это в большинстве случаев конструкция, которая имеет верхнюю часть в форме дуги определенного радиуса. Можно сказать, немного упрощая, что арочное окно, по сути, представляет собой половину круглого.

Арочные окна различной конфигурации очень часто применяются в религиозных сооружениях: полуциркульные – в православных церквях, стрельчатые – в готических храмах. Их стоимость относительно невысока, поэтому они нередко используются для разнообразия архитектурных решений при возведении крупных общественных зданий и проектировании элитных коттеджей и частных домов.

Рис. 16. Арочная форма.

Трапециевидные пластиковые окна

Трапециевидные окна из поливинилхлорида (другое часто встречающееся название – окна-трапеции). Они могут применяться практически в любых помещениях. Окна данной формы отлично сочетаются с самыми разнообразными дизайнерскими решениями, связанными как с интерьерами, так и с внешним видом здания.

Наличие окон-трапеций на фасаде придает любому сооружению оригинальность и изысканность. Особенно часто трапециевидные оконные конструкции используются в частных домах, когда сооружение имеет двухскатную крышу. В этом случае применение пластиковых окон-трапеций обеспечивает максимальную освещенность внутренних помещений.

Рис. 17. Трапециевидная форма.

Фотографии двойных оконных блоков




Двойное окно верандное 1160(ш)*1450(в)

Двойной оконный блок с форточкой. С верандной расстекловкой.
Фото окна вблизи…



Стандартное окно с форточкой 1000х1200

Блок с форточкой. Открывание внутрь. Ширина 1000 и высота 1200 мм. С деревянными отливами.
Фото блока с форточкой…




Двойной оконный блок


Двойной оконный блок с форточкой и фрамугой.

Двойной оконный блок. Раскрытый.


Двойной оконный блок. Вид вблизи. Видны стыки створок и как он сделан.

Сечение блока


Срез, сечение двойного оконного блока. Вид сверху. Хорошо видны места примыкания, размерность и общее понятие.

Толщина блока


Толщина двойного блока в стандартном исполнении 130 мм. Можно изготовить любую толщину, например, вровень со стеной. Иногда очень выручает.

Двойной блок установленный в хрущёвке


Новое деревянное окно установлено в хрущёвке. Трёхстворчатый блок с форточкой

Окно в старом фонде


Деревянное окно в старом фонде, с врезанными горбыльками.

Окна с фурнитурой


Окна комплектуются фурнитурой

Покраска в белый цвет


Окна красятся вручную, кисточкой, белой краской.

Деревянное окно в частном доме


Деревянное окно в доме, требующее замены

Стекло комплектуется отдельно


Оконное стекло 4 мм. комлектуется отельно. Удобней перевозить, устанавливать и красить.

Алюминиевая накладка поверх штапика


Сверху штапика устанавливают алюминиевый уголок. Только внизу на уличной раме. Это рекомендация.

Рамы и окна ОТЛИЧНОГО качества, ЭКОЛОГИЧЕСКИ ЧИСТЫЕ, КРАСИВЫЕ!!


Трехстворчатые окна и их цены

Ранее встречавшиеся только в административных зданиях и домах, построенных в стиле «сталинского ампира», деревянные трехстворчатые окна, применявшиеся в удлиненных оконных проемах, становятся все более привычными в настоящее время. Красивое окно дарит жильцам много света, визуально увеличивает жилое помещение, о чем свидетельствуют фото трехстворчатых окон. Отмена строгих нормативов на постройку загородных домов позволила архитекторам дать волю фантазии, используя деревянные блоки оконные трехстворные в качестве основной системы остекления. В современном загородном домостроении применяются не только стандартные трехстворчатые окна, но и их различные модификации.

Виды деревянных трехстворчатых окон

Исходя из функциональных особенностей, окна стандартные деревянные трехстворчатые подразделяются на:

  • деревянные окна глухие трехстворчатые;
  • трехстворчатое окно с форточкой или с фрамугой;
  • с одной рабочей створкой;
  • с двумя либо тремя рабочими створками.

В зависимости от применяемой фурнитуры, трехстворчатое окно бывает:

  • поворотное;
  • окно трехстворчатое поворотно откидное;
  • комбинированное.
Выбор способа открывания, как и конфигурации створок, полностью зависит от пожеланий клиента и его финансовых возможностей, так как на стоимость системы остекления зависит влияет то, сколько стоит трехстворчатое окно. Также, в зависимости от пожеланий клиента – створки могут быть одной ширины, хотя, очень часто создается оконная конструкция, в которой центральная створка шире боковых. Выбор механизма открывания полностью зависит от места расположения оконного проема (наличия свободного пространства для открывания створок).

Одним из способов относительного удешевления подобных оконных систем – является решение купить трехстворчатое окно, в котором устроены неподвижные створки. Часто встречается вариант, когда рабочей (открывающейся) створкой оставляют лишь центральную, делая боковые глухими. В том случае, если рядом с окном не размещен балкон – настоятельно рекомендуется заказывать трехстворчатое окно с раздельными створками, имеющее неподвижные створки небольшой ширины. В противном случае – мытье окон будет создавать большие проблемы и представлять опасность во время работы.

Современные трехстворчатые окна

Современные оконные конструкции отличаются от применявшихся ранее систем остекления, даже тех, что устанавливались в элитных домах. Устанавливавшиеся ранее окна трехстворчатые в сталинские дома, имели те же недостатки, что и иные оконные конструкции, применявшиеся в 20-м веке. Гниение и провисание, разбухание и заклинивание, сквозняки и холод – таков был обычный букет, который дарили жильцам деревянные оконные системы. Создаваемые же по нынешним технологиям изделия – обеспечивают комфортность и продолжительный эксплуатационный период.

Трехстворчатые окна и их цены – с одной стороны привлекают красотой, с другой же – заставляют задуматься о необходимости их установки. Их относительно высокая стоимость объясняется тем, что производство деревянных окон трехстворчатых имеет свои сложности, да и требования к качеству материала выше. Все это требует особого профессионализма рабочих, устанавливающих обычное 3-х створчатое окно либо двухкамерное трехстворчатое окно. Фурнитура должна выдерживать вес оконной системы больших размеров.

Не следует, однако, забывать, что при выборе современных, надежных и красивых оконных систем экономия может принести вред, даже в том случае, если устанавливаются трехстворчатые окна для дачи. Ведь даже окна стандартные деревянные трехстворчатые предназначены для продолжительного применения, а некачественная фурнитура, к примеру, может вывести из строя вполне пригодную к эксплуатации конструкцию. Большинство дизайнеров рекомендуют остановить свой выбор на системе, состоящей из глухой створки, поворотной и поворотно-откидной.

Привлекательно смотрятся окна трехстворчатые для деревянного дома, создавая настоящую гармонию во всем – деревянная мебель, деревянные стены и красивые стильные и экологически безопасные окна.

Фотографии остекления пластиковыми профилями в компании ОКНАКОМ

  • Окна из профиля REHAU DELIGHT

    ПО ЦЕНЕ СТАНДАРТНЫХ!

    Время для Delight есть всегда!

    Узнать подробнее
  • Покупаем старые рамы!

    и меняем на новые!

  • Люди все его боятся —

    Очень любит он кусаться,

    Хоть и маленький бандит.

    А когда летит — пищит.

    При заказе на каждое 2 окно

    МОСКИТНАЯ СЕТКА В ПОДАРОК!

С окнами навстречу лету! Рисунок оформления «веранды»

Описание и особенности: Небольшая светлая комната была предназначена для летнего отдыха. Широкие окна с двух сторон визуально расширили ее площадь, а светлые материалы и подоконники, ламинированные в тон пола «под дерево», отлично дополнили летний «дачный» дизайн помещения.

Формирование (фото) стиля фасада окнами

Описание и особенности: С улицы белое пластиковое окно выглядит строго и презентабельно. Тонкий трехкамерный профиль создает стройный силуэт, а гладкая пластиковая поверхность, в отличие от некогда располагавшейся на её месте крашеной древесины, не требует к себе большого внимания, оставаясь при этом новой, чистой и всегда стильной.

Максимум света в окнах для гостиной – фото

Описание и особенности: Высокие многокамерные ПВХ окна оформлены немецкими пластиковыми откосами и подоконником. Пятикамерный армированный профиль, являясь универсальным вариантом для любого интерьера, отлично вписывается в строгий стиль гостиной.

Стандарт + качество = универсальность + надежность. Фото окна

Описание и особенности: Классическое решение для блока «окно + балконная дверь». Пластиковый трехкамерный профиль, однокамерный стеклопакет, образующие двустворчатое окно и дверь, пластиковый подоконник – этот минимальный, но качественно смонтированный набор великолепно защитит Вашу квартиру от влияния непогоды, влажности и сквозняков.

Оконные системы в современных планировках. Фото заказа

Описание и особенности: Современные свободные планировки преподносят большое количество сюрпризов своим владельцам. Но, с другой стороны, дают возможность разгуляться богатой фантазии, создавая уникальные интерьеры, способные стать визитной карточкой своего хозяина. В данном случае, мы видим необычный интерьер кухни с угловым эркерным выступом и с рядом высоких окон-бойниц.

Стильные решения правят балом. Фотография остекления

Описание и особенности: Светлое полукруглое помещение общественного холла должно было быть выдержано в строгом стиле. Специалисты долгое время подбирали необходимый цвет. Но в итоге остановились на классическом оттенке красного дерева. Результат — добротные пластиковые окна, ламинированные «под дерево» выглядят стильно и представительно.

Остеклённое царство света. Фото заказа

Описание и особенности: Необходимо было создать своего рода кают-компанию, где можно было бы собраться в кругу коллег. По проекту требовались большое количество света и свободный обзор на панораму города. Многостворчатые конструкции окон великолепно справились с поставленной задачей!

Изображение универсальных и стандартных решений в остеклении

Описание и особенности: Классическое окно с хорошо всем знакомой раскладкой отлично вписалось в темный угол комнаты со свободной планировкой. Простые формы не выделяют его на фоне строгого интерьера, а нейтральный белый цвет отлично подходит к любому сочетанию тонов. В данном случае отпала необходимость в пластиковых откосах, и единственным дополнением оконного блока стал неширокий пластиковый подоконник.

Нестандартные пластиковые окна

Описание и особенности: Полукруглая форма проема открывает выход на небольшую террасу. Значительная площадь пространства, соприкасающаяся с внешней средой, требовала высокого уровня теплоизоляции, что и было с успехом воплощено нашими специалистами с помощью двухкамерного стеклопакета и пятикамерного пластикового профиля с применением армированных соединителей.

Пластиковые технологии. Рисунок уютного остекления

Описание и особенности: Балконный блок с увеличенной площадью оконной створки и пластиковыми откосами по периметру всей конструкции отлично вписался в спокойный интерьер комнаты. Классический интерьер, оформленный в пастельных тонах, как нельзя лучшим образом принял в свое окружение современное белое пластиковое окно.

Фото и цены пластиковых окон ПВХ от «Фабрика Окон»

Установка рамы повышенной сложности: 1) эркерный изгиб; 2) «горизонт» на разных уровнях; 3) сложные, соединяющие треугольники

Установка окон-стен с «тёплыми» стеклопакетами

Окна-стены с «тёплыми» стеклопакетами

Окна в пол «Rehau Delight» объединенные с выходом на балкон

Установка входной двери из профиля Rehau Delight

Установка треугольного арочного окна

Ламинированные эркеры

Монтаж витражных окон

Окна из профиля «Rehau Delight» с наружной ламинацией. Цвет окна черная вишня.

Окна из профиля «Rehau Grazio» со шпросами белого цвета 18 мм. и мультифункциональным стеклопакетом.

Утеплённый вариант установки окон в доме. С выносом окна наружу. Окна монтируются в заранее изготовленный каркас из теплого профиля «Triotherm». Установка на закладные пластины + турбовинты. Такие окна устанавливают в домах с вентфасадом.

Витражное остекление

Белые окна со шпросами

Ламинированные окна с мультифункциональными стеклопакетами

Монтаж балконной рамы

Подготовка неровных проёмов под установку оконных конструкций

Окна ПВХ в деревянном доме

Арочные ламинированные окна со шпросами

Собаку не обманешь. Тепло и тихо там, где стоят наши окна !

Ламинированные окна в кирпичный дом

Двухсторонняя ламинация

Ламинированные окна

Остроугольные окна в дом

Эркерное окно

Пластиковые откосы в кирпичном доме

Остекление коттеджа

Окна треугольной формы

Коттедж в Белице

Трапециевидное окно

Установка высоких витражей в д. Бровки

Ламинированные окна «Серый антрацит»

Угловые окна в доме

Коттедж в агр. Колодищи

Коттедж в д. Раубичи

Ламинированные окна со шпросами

Дом в Заславле

Ламинированные окна ПВХ

Окна с ламинацией

Белые окна со шпросами

Новый коттедж в д. Рахманьки

Ламинированные двери в деревянный дом

Панорамные окна

Коттедж в Строчицах

Ламинированные окна «Серый антрацит»

Монтажники — высотники

Сложный монтаж трехметровых окон под контролем главного инженера

Панорамные окна «Big size». До монтажа — после монтажа.

Треугольные окна (неравнобедренные)

Коттедж до и после

Панорамное остекление веранды мультифункциональным стеклом. Супер большие окна.

Балконная группа

Окна в квартире

Эркерные окна с «золотыми» шпросами

Самые красивые дома и самые сложные монтажи делает «Фабрика окон».

Коттедж в Турове — окна с ламинацией

Окна с ламинацией «Махагон» в кирпичном доме

Витраж 6х3 (установка)

Витраж 6х3 (после установки)

Окна с ламинацией

Панорамные окна

Входная дверь Roto Patio

Трехстворчатые ламинированные окна ПВХ

Двустворчатые окна с ламинацией

Входная ламинированная дверь ПВХ

Подоконник Moeller

Входная группа ПВХ

Коттедж в Ратомке

Ламинированные окна со шпросами

Входная дверь в деревянном доме

Застекленный балкон на даче

Окна с ламинацией

Застекленная лоджия с тонированным стеклом

Входные двери ПВХ

Коттедж в Колодищах

Дом в Радошковичах

Трехстворчатое окно

Изготовление и установка зимнего сада под ключ

Окна со шпросами в цвет ламинации

Балконная дверь

Большое окно в зал

Ламинированные окна со шпросами

Раздвижная дверь Roto Patio

Панорамные окна. Ламинация «Мореный дуб».

Стеклянная стена Roto patio

Треугольные рамы с тонировочной пленкой

Двухстворчатое окно в деревянном доме

Пластиковая входная дверь

Пластиковые ламинированные окна с обналичкой

Белые шпросы в окнах ПВХ

Окна крашенные в красный цвет

Ламинированное окно с двумя открывающимися створками

Утепленное окно ПВХ

Арочные окна ПВХ

Ламинированные окна ПВХ

Белые окна ПВХ с «золотыми» шпросами

Сдвижная дверь Roto patio

Усиленные витражные окна

Витражи ПВХ ламинированные. Максимальной высоты.

Ламинированные окна ПВХ с наличниками под дерево

Эркерная трапеция

Балконная рама-эркер

Балконная рама с уширителем 20 см вверху, под утепление

Пластиковые окна со шпросами

Реконструкция Несвижского замка

Ламинированные окна с тонированными стеклами

Окна ПВХ с белыми шпросами

Белые окна ПВХ

Ламинированные окна со шпросами в цвет ламинации

Нестандартные окна ПВХ

Белые окна ПВХ с белыми шпросами

Панорамные окна

Будущий выход в сад

Белые окна и двери ПВХ со шпросами

Коричневые откосы QUNELL

Стеклянные стены

Окна ПВХ в дачном домике

Стеклянный 2-ух этажный холл

Коричневые откосы изнутри

Ламинированные окна. Цвет «Шоколад».

Высокие панорамные витражи

Панорамные окна

Оконные конструкции ПВХ шириной более 5 метров

Белые окна и двери ПВХ с «золотыми» шпросами

Эркерная ПВХ конструкция

Эркерная трапеция изнутри

Окна ПВХ со шпросами. Ламинация «Золотой дуб».

Входная дверь ПВХ. Ламинация «Махагон».

Нестандартные окна ПВХ

Рама ПВХ. Обрезанные треугольники.

Жилой 4-ех этажный дом

После установки

Соединительная труба для эркерной конструкции

Застекленный зимний сад

Рама на балконе со шкафчиками

Стеклянная стена изнутри

Ламинация «Золотой дуб» с ламинированными штапиками

Окно ПВХ с ламинацией «Мореный дуб»

Входная группа Rehau. Ламинация «Мореный дуб».

Подготовка частного дома к установке окон

Ламинация «Махагон»

Окна ПВХ со шпросами под золото

Ламинированные окна

Окна в частном доме с ламинацией

Окна со шпросами в цвет ламинации

Веранда из пластиковых окон в деревянном доме

Коттедж в д. Гриньково

Окна с острыми углами

Мультимодальная визуализация трикуспидального клапана: нормальный вид и патологические образования

Дисфункция трикуспидального клапана наблюдается при нескольких первичных и вторичных аномалиях, как врожденных, так и приобретенных. Это может проявляться клапанным стенозом, регургитацией или тем и другим.

Стеноз трехстворчатого клапана

Стеноз трехстворчатого клапана чаще всего вызывается ревматической лихорадкой. Другие причины включают инфекционный эндокардит, карциноид, эндомиокардиальный фиброз, системную красную волчанку (СКВ), миксому и врожденную атрезию.Ревматическое поражение трехстворчатого клапана не является изолированным и обычно связано с поражением митрального и аортального клапанов. Это также обычно связано с трикуспидальной регургитацией [2]. Эхокардиограмма показывает утолщение створок, ограниченную подвижность створок, уменьшение разделения створок, уменьшение диаметра кольца, диастолическое выпячивание и увеличение скорости через клапан (рис. ). КТ показывает утолщение и слияние створок (рис. ) с кальцификацией или без нее и дилатацией правого предсердия (> 20 см 2 ).На МРТ имеется утолщение створок с ограниченным диастолическим открытием и диастолическим куполом. Ограниченное разделение спаек. Устье клапана, измеренное по короткой оси через кончики створок в диастолу, < 1 см 2 считается тяжелым стенозом. Стенотическая струя видна как сигнальная полость, распространяющаяся в правый желудочек во время диастолы. Скорость стеноза можно количественно оценить с помощью фазово-контрастного изображения с кодированием скорости, полученного вдоль плоскости (рис.) или перпендикулярно струе по короткой оси. Пиковый градиент можно рассчитать с помощью модифицированного уравнения Бернулли, ∆P = 4V 2 , где ∆P — градиент давления, а V — пиковая скорость. Средний градиент давления > 5 мм рт. ст. считается тяжелым трикуспидальным стенозом [8]. Умеренное или тяжелое увеличение правого предсердия и расширение нижней полой вены (НПВ) также являются вспомогательными признаками [8].

Трикуспидальный стеноз на эхокардиограмме. 2D и цветная допплерография у пациента с синдромом антифосфолипидных антител показывает утолщение створок клапана ( стрелка ) и непрерывно-волновую допплерографию со средним градиентом давления 11 мм рт.ст., что соответствует тяжелому трикуспидальному стенозу

Трикуспидальный стеноз на КТ и МРТ.( a ) Четырехкамерное реконструированное КТ-изображение показывает утолщение створок трикуспидального клапана ( стрелки ) у пациента с карциноидом и трикуспидальным стенозом. ( b ) Четырехкамерное фазово-контрастное изображение, закодированное по скорости, показывает высокоскоростную струю, проходящую через трехстворчатый клапан, что приводит к алиасингу ( стрелка )

Трикуспидальная регургитация –90 % здоровых лиц. Наиболее частая причина (75 %) патологической регургитации — функциональная [7, 9], обусловленная дилатацией фиброзного кольца и натяжением клапанов, наблюдаемая либо при дисфункции правого желудочка (пороки левых отделов сердца, ишемия, аритмогенная дисплазия правого желудочка [АДПЖ], системный ПЖ при транспозиции магистральных артерий (ТГА)]), перегрузка ПЖ (легочная гипертензия, системный ПВ при ТГА) или другие причины (физиологические, мерцательная аритмия, опухоли).Левожелудочковая недостаточность является наиболее частой причиной ТР. Структурная ТР наблюдается в 25 % случаев и может быть как врожденной, так и приобретенной. Врожденные причины включают аномалию Эбштейна, дисплазию, гипоплазию, расщелину, пролапс, двойное отверстие или двустворчатый клапан, тогда как приобретенные причины включают ревматическую лихорадку, инфекционный эндокардит, карциноид, эндокардит Леффлера, травмы, опухоли или ятрогенные причины. Ревматическая лихорадка является наиболее частой причиной первичной ТР и наблюдается у 38 % пациентов с ревматическим стенозом митрального клапана, при этом клапан выглядит утолщенным и имеет форму хоккейной клюшки [2].

Эхокардиография является наиболее часто используемым методом оценки ТР. Эхокардиографические степени ТР приведены в таблице (рис. ). КТ признаками ТР являются расширенные ПП, ПЖ, печеночные вены и НПВ с систолическим рефлюксом контраста в расширенные печеночные вены и НПВ. На МРТ видна струя регургитации со слабым сигналом, проходящая через трехстворчатый клапан в правый желудочек во время систолы. Визуализация струи в последовательности SSFP может быть затруднена из-за низкого сдвига и турбулентности, но она приветствуется при фазово-контрастном изображении с кодированием скорости.Струя может быть качественно классифицирована как легкая, умеренная и тяжелая (рис. ) в зависимости от протяженности струи кзади в правом предсердии, площади струи и площади струи/площади левого предсердия. Прямая количественная оценка TR может быть выполнена путем выполнения последовательности с кодированием скорости в истинной плоскости короткой оси трикуспидального клапана (рис. ), но это технически сложно из-за обширного движения кольца во время сердечного цикла [3]. TR можно косвенно количественно определить, используя ударный объем, полученный при объемном анализе правого желудочка, и легочный кровоток, полученный при фазово-контрастной визуализации.Фракция трехстворчатой ​​регургитации = (ударный объем ПЖ — прямой поток ПА/ударный объем ПЖ) x 100 % (рис. ). В качестве альтернативы (ударный объем ПЖ — ударный объем ЛЖ)/ударный объем ПЖ x 100 %. Точность этой техники ниже с аритмии

Таблица 2

Оценки Tricuspid Regurgitation в эхокардиографии [10]

Умеренный Severe
Эффективное регургитантное отверстие (мм 2 ) undefined undefined undefined 40
undefined undefined > 45
> 45
Vena Contracta ширина (мм) undefined <7 ≥ 7
RADIUS PISA (мм) ≤5 ≤5 6-9 > 9
Hepative Vein приток систолическое мнение систолическое размытие систолический разворот
Tricuspid приток Нормальный Нормальный E-доминантный
Морфология Нормальный / ненормальный Нормальный / ненормальный Аномальный / Flaile / Blach Captation Defect
Jet Маленький, Central Умеренный Большой Центральный / эксцентриковый и настенный
Допплер струйный сигнал Слабый/параболический Плотный/параболический Плотный/треугольный с ранним обострением

Эхокардиография трикуспидальной регургитации (ТР).( a ) Верхушечная четырехкамерная проекция с цветной допплерографией демонстрирует заметное увеличение правого предсердия и большую струю TR ( стрелка ), проходящую вдоль межпредсердной перегородки. ( b ) Парастернальная проекция по короткой оси с цветной допплерографией демонстрирует повышенное давление в правом желудочке за счет пиковой скорости струи TR. ( c ) Непрерывно-волновая допплерография печеночных вен с систолическим реверсированием потока при тяжелой ТР

Степени трикуспидальной регургитации (ТР). ( a ) Четырехкамерная стационарная свободная прецессия (SSFP) показывает след TR, простирающийся непосредственно рядом с трехстворчатым клапаном ( стрелка ).( b ) Легкая ТР, при которой струя выходит сразу за трикуспидальный клапан в проксимальную часть правого предсердия (ПП). ( c ) Умеренный TR, со струей, простирающейся до средней трети RA. ( d ) Тяжелая ТР, при которой струя достигает задней стенки ПП

Количественная оценка трикуспидальной регургитации (ТР). ( a ) Прямое измерение TR с использованием фазово-контрастного изображения с кодированием скорости, полученного в плоскости короткой оси трехстворчатого клапана.( b ) Косвенное измерение ТР с использованием ударного объема из киностационарной свободной прецессии (SSFP) и прямого потока из легочной артерии

Другие, менее надежные методы количественного определения включают измерение контрактной вены, которая является наименьшим диаметром потока регургитации перед расширением струи, как видно в четырехкамерной проекции (рис. ), и измерение эффективного отверстия регургитации (ERO) в проекциях по короткой оси на уровне кончиков створок (рис.). Ширина контракта вены > 7 мм считается тяжелой ТР [10, 11]. Другие признаки тяжелой ТР включают дилатацию кольца > 40 мм, отсутствие коаптации створок (рис. ), площадь струи > 9 см 2 , отношение струи к площади ПП > 35 % (рис. ), эффективное отверстие регургитации > 40 мм 2 , контракта вены > 7 мм, прямая межжелудочковая перегородка (рис. ), выпячивание межпредсердной перегородки, дилатация ПП, расширение легочной артерии, легочная регургитация и систолический реверс в печеночных венах (рис.).

Количественная оценка трикуспидальной регургитации (ТР). ( a ) Vena Contracta представляет собой диаметр наименьшего потока регургитации ( прямая стрелка ) перед расширением струи ( изогнутая стрелка ) в четырехкамерной проекции. ( b ) Эффективное отверстие регургитации измеряется по короткоосевому киносъемочному изображению со свободной прецессией (SSFP) через трехстворчатый клапан в систолу. ( c ) Неудачная коаптация створок на четырехкамерном киноизображении ( стрелки ) у пациента со значительной ТР ( стрелка ).( d ) Площадь струи ( синий ) и площадь струи/площадь левого предсердия измеряют на четырехкамерном SSFP или фазово-контрастном изображении. Степень TR: легкая > 5 см 2 , средняя 6–10 см 2 , тяжелая > 10 см 2 . Отношение площади регургитации к площади РА: легкая > 20 %, средняя 20–34 %, тяжелая > 35 %. ( e ) Изображение стационарной свободной прецессии (SSFP) по короткой оси через желудочки показывает плоскую межжелудочковую перегородку ( стрелка ). ( f ) КТ печени показывает рефлюкс контраста по печеночным венам и НПВ

При функциональной ТР кольцо расширено (>35 мм), плоское, плоское и округлое (рис.). Кольцевая дилатация происходит со стороны свободной стенки, так как септальная сторона фиксирована. Кроме того, шарнирные точки фиброзного кольца оттянуты от папиллярных мышц, что приводит к фиксациям, что может быть единственным признаком ТР, возникающей иногда даже без клапанной/кольцевой дилатации. Расстояние тентинга — это расстояние между плоскостью кольца и точкой коаптации клапана (рис.  ). Расстояние между палатками > 0,76 мм и площадь фиксации > 1,63 см 2 указывают на тяжелую ТР и предсказывают остаточную ТР после операции [7].Измерения проводятся в конце выдоха, и TR увеличивается с вдохом. Нормальное систолическое уменьшение окружности/площади трикуспидального кольца менее выражено при функциональной ТР, снижаясь до 14,6 % [12].

Трикуспидальная регургитация (ТР). ( a ) Четырехкамерная стационарная свободная прецессия (SSFP) у пациента с функциональной TR показывает расширение кольца > 35 мм. Кольцо также плоское и плоское. Расширение происходит вдоль свободной стенки трикуспидального кольца.Перегородочная стенка цела. ( b ) Привязка. Четырехкамерное МРТ SSFP показывает расстояние от плоскости кольца до коаптации в систолу > 8 мм и площадь > 1,6 см 2 , прогнозирование остаточной ТР после операции

МРТ считается золотым стандартом для оценки объемов и функции ПЖ [

] 13]. Измерение МРТ требует ручного контурирования эндокардиальной границы ПЖ как в конечной диастоле, так и в конечной систоле. Систолическая экскурсия в плоскости кольца трехстворчатого клапана (TAPSE) является все более часто используемым полуколичественным показателем дисфункции правого желудочка, который может быть надежно получен из кино-изображений МРТ SSFP в четырехкамерной плоскости.MRI-TAPSE представляет собой максимальную апикальную экскурсию латеральной плоскости кольца трикуспидального клапана между конечной диастолой (рис. а) и конечной систолой (рис. б). Фракция выброса правого желудочка (RVEF) обычно представляет собой TAPSE, умноженную на 2,5 [14]. Значение MR-TAPSE ниже 20 мм свидетельствует о дисфункции ПЖ [15]. Показана высокая корреляция между MR-TAPSE и ФВ РВ у взрослых пациентов как при нормальной, так и при нарушенной функции ПЖ [15], но ранние результаты у детей и молодых людей корреляции не показывают [16].

ТАПСЕ.Систолическая экскурсия в плоскости кольца трехстворчатого клапана. ( a ) Изображение конечно-диастолической четырехкамерной стационарной свободной прецессии (SSFP) показывает расстояние между фиброзным кольцом и верхушкой ПЖ. ( b ) Конечносистолическое четырехкамерное изображение у того же пациента

Оперативное вмешательство проводят при тяжелой симптоматической ТР или менее тяжелой ТР с сопутствующим пороком митрального клапана, инфекционным эндокардитом, тетрадой Фалло или диаметром кольца > 40 мм. Если функциональная ТР вызвана дилатацией кольца, ее лечат аннулопластикой с использованием жестких или гибких кольцевых бандажей, которые уменьшают размер кольца и восстанавливают форму.При наличии клапанной фиксации и дисфункции правого желудочка выполняется биопротезирование или механическая замена клапана.

Два клинических испытания, два сердечных клапана

Мировой лидер в области сложного ремонта сердечных клапанов

Институт сердца Смидта является мировым лидером в области сложного ремонта и замены сердечных клапанов.

Фактически, Cedars-Sinai выполнил больше транскатетерных замен аортального клапана и ремонтов митрального клапана, чем любой другой центр в США, с результатами, которые ставят Cedars-Sinai в число самых эффективных программ в стране.Это также один из немногих центров в США, который имеет опыт проведения минимально инвазивных катетерных процедур на всех четырех сердечных клапанах.

В то время как во многих медицинских центрах США есть программы по аортальному и митральному клапану, Cedars-Sinai является одним из немногих, которые регулярно лечат легочный и трикуспидальный клапаны, которые расположены в задней части сердца и поэтому труднее добраться во время катетера. процедура на основе.

«У нас есть уникальная возможность предложить каждому пациенту лучшее из хирургической и транскатетерной реконструкции клапана, абсолютно передовые технологии, клинические испытания и ультрасовременную визуализацию, наблюдение и генетическое консультирование», — сказал Эдуардо Марбан, доктор медицинских наук. , доктор философии, исполнительный директор Института сердца Смидта и Марка С.Заслуженный профессор Фонда семьи Сигел.

Транскатетерные операции на клапанах меняют подход к лечению пациентов с протекающими клапанами и такими состояниями, как сердечная недостаточность, особенно для пожилых и тяжелых пациентов, которым лучше всего помочь без операции на открытом сердце.

«Некоторое десятилетие назад интервенционные кардиологи, такие как я, могли лечить только аортальный клапан», — сказал Маккар, Стивен Р. Кордей, заведующий кафедрой интервенционной кардиологии. «Но сегодня наука в Cedars-Sinai продвинулась настолько стремительно, что мы можем успешно лечить любые потребности в клапанах для любого пациента.

Для Стюарт этот опыт и ее решение участвовать в двух клинических испытаниях изменили ход ее жизни, не только продлив ее, но и улучшив ее общее качество.

«Я — это данные», — сказала Стюарт, говоря о своем участии в клинических исследованиях. «Без этих инновационных клинических испытаний и процедур меня бы сегодня здесь не было. Я благодарен за то, что был частью этих возможностей, которые изменили мою жизнь, и каждый день благодарю Бога за благословения, которые мне дали мои команды по уходу Cedars-Sinai.”

Подробнее читайте в блоге Cedars-Sinai: Варианты лечения порока митрального клапана

Abbott получает одобрение CE для устройства TriClip™ следующего поколения, предлагая новые инновации для восстановления трехстворчатого сердечного клапана

Abbott получает одобрение CE для устройства TriClip™ следующего поколения, предлагая новые инновации для восстановления трехстворчатого сердечного клапана к первому в своем роде устройству, специально разработанному для трудно поддающихся лечению трикуспидальных клапанов

— Терапия нового поколения предлагает улучшенную функцию захвата створок и новые размеры клипс, подходящие для сложной анатомии трикуспидального клапана каждого пациента

— TriClip G4 делает более индивидуализированное лечение, расширяющие возможности для врачей, которым нужны инновационные транскатетерные структурные решения для сердца

ЭББОТТ ПАРК, Иллинойс., 8 апреля 2021 г. /PRNewswire/ — Сегодня компания Abbott (NYSE: ABT) объявила о получении знака CE за свою транскатетерную систему восстановления трехстворчатого клапана TriClip™ следующего поколения, первую в своем роде минимально инвазивную операцию по восстановлению трехстворчатого клапана сердца. доступное в Европе устройство для лечения трикуспидальной регургитации (ТР). Терапия на основе клипсы, известная как TriClip G4, представляет собой вариант нехирургического восстановления сердечного клапана, специально разработанный для лечения ТР или негерметичного трехстворчатого клапана, который позволяет врачам адаптировать восстановление клапана к уникальной анатомии каждого пациента.

Трехстворчатый клапан, часто называемый «забытым клапаном» из-за исторически ограниченных возможностей лечения, имеет три створки, которые контролируют поток крови между двумя камерами правой стороны сердца (правым желудочком и правым предсердием). Когда эти створки не закрываются должным образом, кровь может течь в обратном направлении, что называется регургитацией, заставляя сердце работать с большей нагрузкой. Это состояние обычно поражает пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями, что делает операцию на открытом сердце процедурой с высоким риском и приводит к тому, что многие люди остаются без лечения.Если не принять меры, ТР может привести к изнурительным состояниям, таким как фибрилляция предсердий (ФП), сердечная недостаточность и, в конечном итоге, к смерти. 1

«С момента получения первой маркировки CE в апреле 2020 года TriClip стал крайне необходимым вариантом лечения, предлагая врачам возможность значительно улучшить качество жизни людей в Европе с тяжелой симптоматической недостаточностью трикуспидального клапана, которые не реагируют на медикаментозную терапию. и часто настолько больны, что не могут пройти операцию», — сказал Филипп Лурц, М.доктор медицинских наук, профессор и заместитель заведующего отделением кардиологии Кардиологического центра Лейпцига Лейпцигского университета, Лейпциг, Германия. «Это устройство новейшего поколения еще больше расширяет возможности кардиологов по безопасному и эффективному восстановлению трехстворчатого клапана, лечение которого исторически было чрезвычайно сложным».

Благодаря использованию технологии Abbott и надежной совокупности доказательств, полученных в результате использования ведущего устройства компании MitraClip™ — безопасного, эффективного и минимально инвазивного варианта восстановления протекающих митральных клапанов (или митральной регургитации) — TriClip был специально разработан для лечения сложной анатомии трехстворчатого клапана.Благодаря точной и стабильной системе доставки, разработанной для навигации по правой стороне сердца, TriClip предлагает врачам новые возможности для лечения изнурительной TR.

Недавние данные для TriClip из исследования TRILUMINATE CE Mark продемонстрировали устойчивое симптоматическое улучшение, снижение тяжести ТР и улучшение функционального состояния, продемонстрировав преимущества терапии и, в конечном итоге, доказав, что TriClip является безопасным и длительным вариантом лечения для пациентов с высоким риском с симптоматической умеренной или большей ТР.

TriClip доставляется к сердцу через катетер, вставленный через бедренную вену на ноге, и действует путем скрепления части створок трехстворчатого клапана для уменьшения обратного тока крови. Благодаря дифференцированной системе доставки, разработанной специально для трикуспидального клапана, и управляемой системе проводникового катетера врачи могут самостоятельно захватывать и эффективно клипировать створки трикуспидального клапана, чтобы уменьшить регургитацию. Это последнее новшество включает два новых размера зажимов, предлагая врачам в общей сложности четыре размера, чтобы адаптировать устройство к различным анатомическим особенностям пациента.

«Трехстворчатая регургитация считается наиболее недостаточно леченной проблемой клапана, и наше устройство новейшего поколения для ее решения является результатом нашей непоколебимой приверженности делу восстановления здоровья и улучшения качества жизни пациентов со структурными заболеваниями сердца», — сказал Майк Дейл, старший вице-президент. структурного сердечного бизнеса Эбботта. «Наша новая терапия TriClip предлагает наилучшие возможные результаты для людей, страдающих от изнурительного состояния, и дает врачам еще больше возможностей для индивидуального восстановления этой сложной анатомии.»   

TriClip G4 также недавно получил одобрение Министерства здравоохранения Канады, что расширило его доступ к большему количеству людей с ТР во всем мире.

Для получения дополнительной информации о TriClip посетите веб-сайт: http://abbo.tt/TriClip.

Для получения важной информации о безопасности MitraClip в США посетите веб-сайт http://abbo.tt/MitraClipG4ISI.

Транскатетерные системы восстановления трехстворчатого клапана TriClip и TriClip G4 одобрены для использования в исследовательских целях только в США

О компании Abbott:
Abbott — мировой лидер в области здравоохранения, который помогает людям жить более полноценно на всех этапах жизни.Наш портфель технологий, меняющих жизнь, охватывает весь спектр здравоохранения, включая ведущие предприятия и продукты в области диагностики, медицинских устройств, пищевых продуктов и фирменных непатентованных лекарств. Наши 109 000 сотрудников обслуживают людей в более чем 160 странах.

Свяжитесь с нами на www.abbott.com, в LinkedIn на www.linkedin.com/company/abbott-/, в Facebook на www.facebook.com/Abbott и в Twitter @AbbottNews.

1 Topilsky, et al JACC сердечно-сосудистые изображения 2018.

 

ИСТОЧНИК Abbott

Для получения дополнительной информации: Abbott Media: Cynthia Kong (669) 400-6879; или Abbott Financial: Mike Comilla (224) 668-1872

Транскатетерное лечение порока трикуспидального клапана

Аннотация

Приблизительно 4% пациентов в возрасте 75 лет и старше имеют клинически значимую трикуспидальную регургитацию (ТР). Первичная ТР возникает в результате анатомической аномалии трикуспидального аппарата и наблюдается лишь у 8-10% больных с пороками трикуспидального клапана.Вторичная ТН встречается чаще и возникает в результате дилатации кольца, вызванной увеличением правого желудочка, и дисфункцией вследствие легочной гипертензии, часто вызванной левосторонними пороками сердца или мерцательной аритмией. Независимо от этиологии, ТР приводит к перегрузке объемом и увеличению нагрузки на стенку, что отрицательно влияет на пагубное ремоделирование и ухудшение состояния ТР. Этот порочный круг приводит к ухудшению выживаемости и усилению симптомов сердечной недостаточности у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и без нее.Вмешательства по коррекции ТР недостаточно используются в повседневной клинической практике из-за повышенного хирургического риска и поздней госпитализации пациентов. Недавно внедренные транскатетерные вмешательства на трехстворчатом клапане направлены на решение этой неудовлетворенной потребности. Специализированный опыт и междисциплинарная оценка кардиологической бригады необходимы для успешной интеграции этих новых методов и отбора пациентов. В настоящей статье предлагается стандартизированный подход к оценке пациентов с ТР, которые могут быть кандидатами на транскатетерные вмешательства.Кроме того, представлен современный обзор доступных транскатетерных методов лечения, основные критерии выбора пациентов и устройств, а также информация, касающаяся оставшихся неопределенностей.

Введение

Трикуспидальная регургитация (ТР) является распространенным эхокардиографическим признаком, который присутствует у 70-90% населения в целом1. В то время как тривиальная форма часто наблюдается у здоровых людей, умеренная или тяжелая ТР имеет распространенность с поправкой на возраст и пол 0,55%, с более высокой частотой у женщин и сильной зависимостью от возраста2 — примерно 4% субъектов в возрасте 75 лет и старше. имеют клинически значимый TR2.

Разработка и успешные результаты транскатетерной имплантации аортального клапана с последующей транскатетерной терапией порока митрального клапана открыли множество возможностей для транскатетерного лечения ТР, клапанного порока сердца, который традиционно считался доброкачественным и часто оставался без лечения.

Хроническая тяжелая ТР приводит к перегрузке объемом и увеличению нагрузки на стенку правого желудочка (ПЖ), что отрицательно влияет на пагубное ремоделирование и ухудшение ТР.Этот порочный круг приводит к ухудшению выживаемости и усилению симптомов сердечной недостаточности (СН) у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и без нее3, , , 4, , , 5. Таким образом, существует неудовлетворенная клиническая потребность, которая требует немедленных действий. Тем не менее, остается много неопределенностей и несоответствий, таких как несистематический подход к оценке заболевания трикуспидального клапана (ТК), запутанная терминология по анатомии и этиологии, а также проблемы в определении механизма и тяжести ТР и ее последствий для правых камер сердца. .

В настоящей статье предлагается стандартизированный подход к оценке пациентов с ТР, которые могут быть кандидатами на транскатетерные вмешательства. Кроме того, представлен современный обзор доступных транскатетерных методов лечения, основные критерии выбора пациентов и устройств, а также информация, касающаяся оставшихся неопределенностей.

АНАТОМИЯ ТРЕХСтворчатого клапана

ТК — самый большой и самый передний сердечный клапан со сложной и изменчивой анатомией6.Хотя его название предполагает наличие трех четко определенных створок, существуют многочисленные анатомические вариации7 , 8 . Использовалась различная терминология 6 , 7 , 8 получены на основе анализа 579 пациентов с различной степенью тяжести ТР из 4 центров, имеющих опыт оценки и лечения ТВ-заболеваний. На основании предоставленных изображений морфология ТВ могла быть определена у всех пациентов, кроме 4 (99%): 54% имели тип I, 4.5% имели тип II, 2,6% — тип IIIA, 32,1% — тип IIIB, 3,8% — тип IIIC и 2,4% — тип IV. Глубокое понимание анатомии ТВ, в частности количества и расположения дополнительных створок или гребешков, необходимо для планирования процедуры и может повлиять на исход вмешательства10.

Рисунок 1. Предлагаемая номенклатура для классификации трехстворчатого клапана. Левая панель. Предлагаемая номенклатура схемы классификации трехстворчатого клапана (передняя папиллярная мышца [синий кружок] определяет разделение передней и задней створок).A) Тип I: конфигурация с 3 створками. B) Тип II: конфигурация с 2 створками. C) – E) Тип III: конфигурации с 4 створками. F) Тип IV: конфигурация с 5 створками. Правая панель. Встречаемость каждой морфологии. A: передняя створка; АВ: аортальный клапан; P: задняя створка; S: септальная створка. Адаптировано из Hahn et al9 с разрешения.

Чреспищеводная эхокардиография (TEE) из чресжелудочной проекции по короткой оси (или трехмерный [3D] объемный эквивалент) позволяет очертить морфологию TV.Шаги по идентификации листовок показаны на дополнительном рисунке 1.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРИКУСПИДНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ

Характеристика основных морфологических и/или функциональных аномалий, приводящих к ТР, является важным аспектом выбора устройства для транскатетерного ТВ. Первичная ТР возникает в результате анатомической аномалии аппарата ТВ и наблюдается лишь у 8-10% больных с заболеванием ТВ. Вторичная ТН (STR) встречается чаще и возникает в результате дилатации кольца, вызванной увеличением ПЖ и дисфункцией из-за перегрузки давлением/объемом вследствие легочной гипертензии (ЛГ), часто вызванной левосторонними пороками сердца или мерцательной аритмией. (ФП) с нормальным давлением в правом желудочке (предсердная/атриогенная или изолированная ТР).STR также может развиться после операции на левостороннем клапане, вероятно, из-за бессимптомного ишемического повреждения правого желудочка11 , 12. Имплантация отведений правого желудочка с имплантируемым электронным устройством сердца (CIED) провоцирует соответствующую ТР у 20-30% пациентов13 , 14 , 15, который часто прогрессирует со временем16.

Функциональная классификация подвижности створок Карпентье была предназначена для руководства хирургическим восстановлением или заменой митрального клапана, и ее применение к ТК менее хорошо изучено17.В дополнение к различиям в подвижности створок ТВ, пациенты с STR также демонстрируют вариабельное ремоделирование кольца ТВ, правого предсердия (ПП) и ПЖ, вторичное по отношению к основной патологии18. Определение различных групп ТР имеет прогностическое значение, поскольку от этиологии заболевания зависят отдаленные исходы. Соответственно, мы предлагаем новую интегративную классификацию ТР (таблица 1), которая учитывает патофизиологию, визуализационные характеристики, клиническое ведение и исход, признавая при этом, что дифференциация исходной этиологии на основе морфологии/функции клапана и камеры может быть сложной, поскольку ТВ-заболевание прогрессирует.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Функциональную анатомию ТВ-аппарата можно оценить с помощью 3D-трансторакальной эхокардиографии (3D-TTE) и/или 3D-TEE, а тяжесть TR оценить с помощью полуколичественных параметров цветового и спектрального допплеровского картирования (дополнительный рисунок 2)19. Дополнительная расширенная визуализация может иметь значение, когда эхокардиография либо недостаточного качества, либо неубедительна (таблица 2). Специфические признаки тяжелой ТР включают широкое разделение систолических створок, реверсирование систолического кровотока в печеночной вене, демонстрируемое импульсно-волновой допплерографией, и треугольный (с ранним пиком) непрерывно-волновой допплеровский сигнал ТР.Расширение правого желудочка и правого предсердия являются благоприятными признаками. Цветовая струя TR не является мерой объема регургитации, а определяется импульсом струи. Таким образом, в то время как небольшая цветная струя ТР может надежно отражать тривиальную или легкую ТР, а очень большая струя характерна для тяжелой ТР, пациенты с ЛГ могут демонстрировать более крупные струи, которые переоценивают площадь отверстия ТР. Кроме того, быстрое выравнивание давлений в правом и правом желудочках при тяжелой ТР может быть связано с неаляйсинговыми струями.

Таким образом, для определения тяжести необходимы количественные измерения TR, включая оценку анатомической площади устья регургитации путем измерения контракта вены и количественное определение физиологической эффективной площади устья регургитации (EROA) и объема регургитации (RVol).Контрактура вены ≥7 мм обычно указывает на тяжелую ТР19 , 20 , хотя некоторые исследования предлагают пороговое значение 9 мм, усредненное по двум ортогональным 2D-изображениям21. Зона коаптации TR часто имеет некруглую форму, и измерения ширины контракты вены, основанные на одном 2D-изображении, могут быть неточными, поэтому планиметрия с использованием 3D-оценки цвета может быть концептуально более подходящей.

Накапливающиеся доказательства связывают EROA с исходом в различных условиях22 , 23 , а текущие рекомендации Американского общества эхокардиографии (ASE) и Европейской ассоциации визуализации сердечно-сосудистых заболеваний (EACVI) определяют тяжелую ТР как EROA ≥0.40 см 2 и RVol ≥45 мл20 , 24. Однако, поскольку пациенты, перенесшие транскатетерные ТВ вмешательства (ТВИ), часто имеют анатомическую площадь регургитации, в несколько раз превышающую EROA 0,40 см 2 , расширенная классификация включает Недавно были предложены «массивная» и «проливная» ТР (оба связаны с неблагоприятными исходами) (дополнительная таблица 1) [23]. ) количественный анализ позволяет предположить, что пациенты с объемом регургитации TR ≥45 мл или фракцией регургитации ≥50% имеют самый высокий риск избыточной смертности28 (таблица 2).

ОЦЕНКА РАЗМЕРА И ФУНКЦИИ RV

Комплексная оценка ПЖ у пациентов с тяжелой ТР должна проводиться в состоянии эуволемии и включать стандартные эхокардиографические измерения размера и функции ПЖ, а также количественную оценку морфологического, функционального и тканевого ремоделирования ПЖ (рис. 2, табл. 2). Стандартные эхокардиографические показатели размера и функции ПЖ перечислены в дополнительных таблицах 2,29. Оценка деформации ПЖ с помощью 2D эхокардиографии или МРТ менее зависит от нагрузки, чем систолическая экскурсия в плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) при тяжелой ТР и более чувствительна в выявлении ранней дисфункции ПЖ и прогнозировании общего клинического исхода30.Фракция выброса ПЖ может быть измерена с использованием различных методов визуализации (МРТ, 3D-эхокардиография, компьютерная томография сердца [ККТ]), но она не учитывает взаимосвязь между сократимостью ПЖ и постнагрузкой и, следовательно, может переоценивать систолическую функцию ПЖ при тяжелой ТР. Соотношение TAPSE/систолическое давление в легочной артерии (SPAP), неинвазивный маркер связи ПЖ и легочной артерии, может преодолеть это ограничение, и его прогностическое значение было продемонстрировано при нескольких состояниях31, , 32, включая тяжелую TR, при которой TAPSE/ Коэффициент SPAP <0.31 мм/мм рт.ст. указывает на неблагоприятный прогноз33. В недавнем сопоставленном анализе предрасположенности пациенты со средним уровнем дисфункции правого желудочка (TAPSE 13-17 мм), по-видимому, получали наибольшую пользу от TTVI34.

Рисунок 2. Визуализирующая оценка правого желудочка. 2D: двухмерный; 3D: трехмерный; ACT: время ускорения; CCT: компьютерная томография сердца; CMR: магнитный резонанс сердца; ECV: внеклеточный объем; КДО: конечно-диастолический объем; ФВ: фракция выброса; ESV: конечно-систолический объем; НПВ: нижняя полая вена; LGE: позднее усиление гадолинием; ЛЖ: левый желудочек; ЛА: легочная артерия; ПЖ: правый желудочек; RVOT: выходной тракт правого желудочка; SPAP: систолическое давление в легочной артерии; ТВ: трехстворчатый клапан

Демонстрация сократительного резерва в ответ на фармакологический или физический стресс имеет прогностическое значение у пациентов с легочной гипертензией и тяжелой исходной дисфункцией ПЖ35 , 36 , 37; необходимы дальнейшие исследования для изучения роли стресс-визуализации при тяжелой ТР.

Катетеризация правых отделов сердца является золотым стандартом для оценки тяжести и механизма ЛГТ, легочного сосудистого сопротивления, отношения давления в правом предсердии/легочного капиллярного заклинивания, индекса пульсации легочной артерии и обратимости ЛГТ38 , 39 . нарушение TAPSE с поправкой на постнагрузку до инвазивного SPAP, полученное во время катетеризации правых отделов сердца, и дискордантный диагноз ЛГТ (разница >10 мм рт. пациенты с тяжелым TR40.

Наконец, обнаружение миокардиального фиброза с помощью CMR41 , 42 , 43 имеет прогностическое значение при недостаточности ПЖ и может помочь определить оптимальные сроки вмешательства при тяжелой ТР.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ВЫБОР

STR связан с различными заболеваниями и может быть представлен ряду специалистов (т. е. не только кардиологам). Следует предпринять усилия для повышения клинической осведомленности о его последствиях и новых вариантах лечения.Все группы риска (с левосторонними пороками сердца, ФП, операцией на митральном клапане в анамнезе, прекапиллярной ФГТ, CIED RV) с симптомами/признаками застойной СН (застой яремной вены, одышка, периферические отеки, почечная недостаточность, нарушения функции печени и застой кишечника) следует специально оценивать на наличие значительного STR. Первоначальная консультация и эхокардиография для подтверждения диагноза и оценки тяжести ТН и функции ПЖ должны сопровождаться ранним направлением в центр, специализирующийся на лечении ТВ-заболеваний, где обследование может быть завершено катетеризацией правых и левых отделов сердца и расширенными визуализирующими исследованиями. Таблица 2).

В настоящее время более 90% пациентов с клинически значимой ТР не получают никакого лечения44, в основном из-за давнего заблуждения, что STR улучшается после лечения левожелудочковой недостаточности сердца, несмотря на то, что STR прогрессирует до 25 % пациентов после операций на открытом сердце11 , 12. Кроме того, относительно высокие показатели смертности (8,8–9,7%) были зарегистрированы после традиционных операций по поводу изолированной ТР, обычно в результате позднего обращения45 , 46 , 47 , 48.Тем не менее, согласно одноцентровым исследованиям, включающим более молодых и менее больных пациентов по сравнению с когортами TTVI, хирургия трикуспидального клапана может быть безопасной и эффективной при проведении в опытных центрах49, , , 50,

.

Независимо от симптоматического статуса и клинических проявлений, пациенты с тяжелой СТР должны сначала лечиться от предполагаемого основного заболевания (например, восстановить синусовый ритм у пациентов с ФП, если это возможно, оптимизировать медикаментозное лечение СН или ЛГТ) с последующей повторной оценкой с использованием тот же метод визуализации (в идеале в той же лаборатории визуализации) (рис. 3, дополнительная таблица 3).Изменение положения или извлечение отведений CIED RV можно предусмотреть у отдельных пациентов с нарушением движения створки ТВ. Тем не менее, эффективность этой процедуры в снижении ТР сомнительна, и может произойти дополнительное повреждение ТК клапана51.

Рисунок 3. Схема лечения пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией. 2D: двухмерный; 3D: трехмерный; CCT: компьютерная томография сердца; CMR: магнитный резонанс сердца; ЭКГ: электрокардиограмма; СН: сердечная недостаточность; M-TEER: митральный транскатетер «край в край»; ЛГ: легочная гипертензия; TAVI: транскатетерная имплантация аортального клапана; TR: трикуспидальная регургитация

Показание к любому ТВ-вмешательству и его сроки должны учитывать множество факторов, включая клинические характеристики пациента, тяжесть заболевания, сопутствующую функцию органов-мишеней и анатомические особенности (рис. 4).Те, у кого сохраняются симптомы и перегрузка жидкостью, несмотря на лечение диуретиками, с легким или умеренным нарушением левого желудочка, сохраненной функцией правого желудочка, отсутствием признаков прекапиллярной легочной гипертензии и только легкой/умеренной дисфункцией почек и печени, могут получить наибольшую пользу от ТВ-вмешательства (рис. 4). , центральная колонна). Комбинированные процедуры могут быть рассмотрены у пациентов с сопутствующей патологией митрального или аортального клапана52 – часто целесообразен поэтапный подход, поскольку размеры TR и RV улучшаются примерно у 40% пациентов в течение трех месяцев после успешного транскатетерного лечения митральной недостаточности53.И наоборот, процедура может быть бесполезной у кандидатов с терминальной стадией СН, нелеченной пре- и посткапиллярной ЛГ или тяжелым легочным фиброзом. Даже если доказательства отсутствуют на этой стадии, необходимо принимать во внимание далеко зашедшее поражение органов-мишеней, то есть терминальную почечную недостаточность или явный цирроз печени, в частности, если ожидаемая продолжительность жизни составляет менее одного года (рис. 4, правая колонка). ).

Рисунок 4. Клинические, анатомические и физиологические факторы, свидетельствующие о положительном симптоматическом ответе на лечение трикуспидального клапана.

Пациентам с рефрактерным гиперволемическим состоянием перед процедурой может помочь оптимизация лечения в стационаре, в частности курс внутривенных диуретиков. Это может благоприятно изменить анатомию правой камеры, размер кольца и уменьшить большие зазоры коаптации, что облегчит интервенционное лечение.

ВАРИАНТЫ ТРАНСКАТЕТЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ВЫБОР УСТРОЙСТВА

Текущие варианты транскатетерного лечения имитируют хирургические методы и включают одобренные в Европе решения, такие как аппроксимация створок, прямая аннулопластика и имплантация гетеротопического кавального клапана, а также еще не имеющиеся в продаже системы транскатетерной замены ТВ (TTVR) с использованием имплантации ортотопического клапана (рис. 5). .Растущее количество данных подтверждает использование TTVI у неоперабельных или хирургических пациентов с высоким риском: смертность была ниже после вмешательства с использованием различных устройств по сравнению со стандартным лечением в двух когортах с сопоставимой оценкой предрасположенности34, , , 54, что сопровождалось снижением частоты сердечной недостаточности. -госпитализация (26±3% против 47±3%, р<0,0001) через год наблюдения54. Необходимо подтверждение этих результатов в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Рис. 5. Транскатетерные трикуспидальные системы, одобренные или проходящие клиническую оценку.* с одобрением СЕ.

Основываясь на вышеупомянутых доказательствах, в рекомендациях Европейского общества кардиологов по заболеваниям клапанов сердца 2021 г. впервые даны рекомендации IIb уровня C для транскатетерного лечения тяжелой симптоматической ТР у неоперабельных пациентов, при этом важность раннего направления пациентов с ТВ-заболеванием, как а также роль сопутствующего лечения ТВ во время операции на левом сердце, усилены55.

По сравнению с митральными вмешательствами, TTVI представляет несколько дополнительных технических и анатомических проблем, в том числе трудную визуализацию ТВ-аппарата, изменчивую анатомию с более тонкими створками клапана и большой коаптационный зазор.Предлагаемые критерии и алгоритм выбора устройства показаны в таблице 3 и на рисунке 6.

Рис. 6. Предлагаемый алгоритм выбора систем TTVI. CIED: кардиоимплантируемое электронное устройство; T-TEER: транскатетерная пластика трикуспидального клапана «край в край»; TTVR: транскатетерная замена трехстворчатого клапана

ПРИБЛИЗИТЕЛЬНАЯ ЛИСТКА

Трикуспидальное транскатетерное восстановление «край-в-край» (T-TEER) с использованием TriClip™ (Abbott Vascular, Санта-Клара, Калифорния, США) или аппроксимация створок с помощью систем PASCAL (Edwards Lifesciences, Ирвин, Калифорния, США) одобрены в Европе для малоинвазивного ремонта телевизора.Эти методы наиболее часто используются во всем мире из-за их безопасности, доступности и простоты использования. Первоначально выполнялось «не по прямому назначению» с использованием системы MitraClip® (Abbott Vascular)56 , 57 , 58, а также специального устройства T-TEER с более коротким изгибом направляющего катетера и дополнительной управляемой плоскостью движения (септальной в латеральную). , TriClip, был разработан для облегчения доступа к телевизору. В основном лабораторном исследовании TRILUMINATE T-TEER у 85 проспективно включенных пациентов (STR 84%; тяжелая, массивная и обильная у 29%, 26% и 37% соответственно) была связана с устойчивым снижением TR до умеренной или ниже. у 71% в течение одного года, что сопровождалось симптоматическим улучшением (83% пациентов были в Нью-Йоркской кардиологической ассоциации [NYHA] класса I или II через 12 месяцев) и снижением частоты повторных госпитализаций на 40%59 , 60 .Кроме того, наблюдалось улучшение дистанции шестиминутной ходьбы на 31±10,2 метра и опросника кардиомиопатии Канзас-Сити на 20±2,61 балла, достоверное уменьшение размеров правого и правого желудочка и улучшение систолической функции правого желудочка. Предыдущие обсервационные исследования продемонстрировали обратное ремоделирование ПЖ61, улучшение сердечного выброса62 и снижение активности печеночных ферментов у пациентов с подтвержденным застоем после T-TEER63. Ранний опыт использования первой версии системы выявил повышенный риск прикрепления одностворчатого устройства по сравнению с митральными вмешательствами (около 7% в исследовании TRILUMINATE).Большой коаптационный зазор (> 7-10 мм) и непереднеперегородочное расположение струи TR также были связаны с процедурной неудачей с той же версией устройства10 , 64 . щель ≤8,4 мм предсказывала успешное снижение до умеренной ТР или менее (таблица 3)65. Последняя версия системы TriClip Gen 4 предлагает имплантаты четырех различных размеров и управляемое срабатывание захвата, позволяющее оптимизировать независимое захватывание листовки.

Сопоставимые результаты были получены с системой PASCAL в когорте людей, пользующихся ею из соображений сострадания30, а также в предварительном технико-экономическом обосновании в США66.Хотя до сих пор накоплено меньше опыта, количество процедур быстро росло с момента появления меньшего устройства PASCAL Ace (Edwards Lifesciences), которое облегчает навигацию по анатомии ТВ. Новое транскатетерное устройство для восстановления митрального клапана DragonFly™ (Valgen Medical, Гонконг, Китай) недавно было успешно использовано для вмешательства на митральном клапане67, и его использование для восстановления ТВ находится в стадии изучения.

АННУЛОПЛАСТИКА

Система прямой аннулопластики Cardioband™ (Edwards Life-sciences) получила маркировку CE для лечения пациентов с тяжелой симптоматической STR в 2018 году.В европейском одобренном исследовании (TRI-REPAIR) устройство, состоящее из регулируемого бандажа с винтовой фиксацией, было успешно имплантировано всем 30 пациентам с устойчивым снижением ТР до умеренной или менее у 76% через 30 дней, 73% через 6 дней. месяцев68 и 72% через 2 года69 и более 80% пациентов класса I/II по NYHA на протяжении всего периода наблюдения. Аналогичным образом, в послерегистрационном исследовании TriBAND, одобренном основной лабораторией, было достигнуто уменьшение септолатерального диаметра на 20%, что выразилось в снижении TR до умеренного или менее у 69% пациентов через 30 дней70.Следует отметить, что пациенты, включенные в оба исследования, имели более высокий EROA на исходном уровне по сравнению с пациентами из TRILUMINATE (TRI-REPAIR 0,79 ± 0,51, TriBAND 0,76 ± 0,48, TRILUMINATE 0,65 ± 0,03), что предполагает включение кандидатов с более поздними стадиями заболевания71. В другом исследовании, включавшем 60 пациентов, из которых 51,7% имели массивную или обильную и 48,3% тяжелую ТР, 60,3% пациентов имели менее чем тяжелую ТР при выписке72. Особая осторожность требуется во время развертывания, чтобы избежать перфорации или окклюзии правой коронарной артерии, которые произошли в 15% случаев во время раннего опыта (хотя временная деформация может не привести к клиническим последствиям)72 , 73 .Эти результаты подчеркивают необходимость дальнейшего технического совершенствования наряду с тщательным отбором пациентов и предварительным планированием.

Другие методики аннулопластики находятся в стадии клинических исследований. Кольцо Millipede (Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США) было имплантировано хирургическим путем двум пациентам74, транскатетерный подход находится в разработке. Система MIA™-T (Micro Interventional Devices, Ньютаун, Пенсильвания, США), система бесшовной транскатетерной аннулопластики, изучается в исследовании (исследование STTAR) с использованием как хирургического, так и транскатетерного доступа.Кроме того, в 2020 г. сообщалось об успешной имплантации двухэтапной системы чрескожной аннулопластики (Cardiac Implant LLC, Tarrytown, NY, USA)75.

ЗАМЕНА ТРЕХКАТЕТЕРНОГО ТРИКУСПИДНОГО КЛАПАНА

TTVR впервые был выполнен в 2017 г. с использованием биопротеза GATE™ (NaviGate Cardiac Structures, Inc., Лейк-Форест, Калифорния, США), который был введен в основном трансатриальным хирургическим путем с использованием катетера 42 Fr, доставляющего стентированный клапан диаметром до 54 мм76 , 77. Технический успех был достигнут у 26/30 (87%) последовательных пациентов с соответствующими нарушениями проводимости у 10% и конверсией в операцию на открытом сердце у 5%.Госпитальная смертность была относительно высокой (10%) в этом раннем опыте, и инотропная поддержка потребовалась у 57% пациентов, скорее всего, из-за преходящей недостаточности ПЖ78.

LuX-Valve (Ningbo Jenscare Biotechnology Co. Ltd., Нинбо, Китай) — еще одна система размером 32 Fr, вводимая через трансатриальный доступ, которая может прикрепляться к перегородке и одновременно захватывать переднюю ТВ-створку. Начальный опыт у 46 пациентов был связан с высоким техническим успехом (97,8%) — у одного пациента развилась фатальная перфорация ПЖ — и уровень госпитальной летальности 13%79.

Хирургическая торакотомия связана со значительной заболеваемостью у пациентов с прогрессирующим заболеванием, что способствует переходу к трансфеморальным системам. Биопротез EVOQUE (Edwards Lifesciences) вводится с помощью катетера 28 Fr и доступен в трех размерах (44, 48 и 52 мм). Система была исследована на основе сострадательного использования у 25 пациентов с успешной имплантацией в 92%, снижением ТР до легкой или незначительной в 100%, без летальных исходов, коронарных осложнений или миграции клапана.Имплантация постоянного электрокардиостимулятора потребовалась у 8%, а 76% пациентов находились в классе I/II по NYHA через 30 дней80. Предварительные результаты раннего технико-экономического обоснования TRISCEND с одной группой были столь же обнадеживающими: уровень смертности от всех причин составил 3,8% через один месяц [Исследование Kodali S. TRISCEND, 30-дневные результаты после замены трансфеморального трикуспидального клапана. ЕвроПЦР 2021].

Трансфеморальная имплантация Intrepid™ (Medtronic, Миннеаполис, Миннесота, США), доступного в размерах 42 и 48 мм, кардиоклапана (Cardiovalve Ltd., Or Yehuda, Израиль) и трансфеморальные системы Topaz (TRiCares, Aschheim, Мюнхен, Германия) также были зарегистрированы у отдельных пациентов. Другой саморасширяющийся стентированный одностворчатый биопротез, клапан Trisol (Trisol Medical, Йокнеам, Израиль), вводится через яремный доступ и недавно успешно применялся у людей.

Транскатетерная имплантация аортального биопротеза SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences) транскатетерным способом «клапан в клапан» не по назначению является безопасным и эффективным методом лечения пациентов с дегенеративным хирургическим биопротезом трикуспидального клапана81, в то время как после имплантации трехстворчатого клапана в кольце наблюдались субоптимальные результаты. процедуры82 , 83.

ИМПЛАНТАЦИЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОГО КАВАЛЬНОГО КЛАПАНА

Имплантация гетеротопического кавального клапана может смягчить симптомы, связанные с ТР и связанной с ней недостаточностью правого желудочка, без лечения ее причины, и поэтому является полезным вариантом симптоматического лечения у пациентов, которым не подходят другие транскатетерные или хирургические вмешательства. Обычные аортальные биопротезы, расширяемые с помощью баллона, слишком малы в этих условиях и связаны с вредными эмболическими осложнениями84. Это привело к разработке специальных устройств TricValve® (P+F Products+Features GmbH, Весслинг, Германия) и TRICENTO M2M (MEDIRA GmbH, Балинген, Германия).В то время как TricValve имеет два клапана, имплантированных отдельно в верхнюю и нижнюю полые вены, TRICENTO M2M состоит из изготовленного на заказ стента с одним клапаном, соединяющего обе полые вены. В своей текущей версии оба устройства могут лечить пациентов с диаметром нижней полой вены (НПВ) до 40-43 мм, при этом расстояние от места соединения ПП до печеночных вен должно быть не менее 10 мм. Сообщалось об успешной имплантации обоих устройств у отдельных пациентов85, , , 86, , , 87, хотя недавно описанные переломы каркаса стента TRICENTO M2M у пациентов с массивной или протекающей ТР привели к модификации конструкции и корректировке клинических критериев отбора. .Необходима дальнейшая оценка в более крупных группах, чтобы лучше понять роль и значение этой терапии.

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ИЗОБРАЖЕНИЕ

3D-TEE имеет важное значение для интраоперационного контроля во время TTVI, и особое значение имеют среднее и глубокое пищеводное (приток/отток ПЖ) и чресжелудочное окна (рис. 7). Помимо аппроксимации створки, все другие транскатетерные методы требуют специальной предоперационной CCT оценки анатомии трикуспидального кольца и подклапана, а также размеров правого предсердия и полой вены88.Моделирование имплантата и слияние в реальном времени изображений CCT, рентгеноскопии и эхокардиографических изображений также могут помочь в некоторых процедурах.

Рис. 7. Чреспищеводная проекция во время транскатетерного ТВ вмешательства. Глубокий обзор пищевода для двухплоскостной визуализации и получения 3D-объемов. Трансгастральная проекция является единственной двухмерной проекцией, позволяющей одновременно визуализировать все три ТВ-створки. 3D: трехмерный; А: передний; DE: глубокое пищеводное; ME: среднепищеводный; П: задний; S: перегородка; ТГ: трансгастральный; ПЖ: правый желудочек; SAX: короткая ось; TEER: транскатетерный ремонт «край в край»

Важно понимать, что интервенционисты и специалисты по визуализации подходят к телевизионному аппарату с разных точек зрения.Во время интрапроцедурной визуализации датчик TEE находится за сердцем, генерируя телевизионные изображения в положении «валентинки» (дополнительная фигура 3A-дополнительная фигура 3C). Тем не менее, движение катетеров во время TTVI, пространственные отношения ТВ с соседними структурами (особенно НПВ) и направление преимущественной кольцевой дилатации лучше понимаются при маркировке ТВ структур с использованием номенклатуры «установок». CCT также можно использовать для демонстрации анатомических взаимоотношений телевизора с помощью дисплея, подобного рентгеноскопии (дополнительный рисунок 3D — дополнительный рисунок 3F).

Четкая и непрерывная коммуникация и взаимопонимание между интервенционным эхокардиографом и телевизионным интервенционистом является ключом к успеху процедуры. Использование одного и того же анатомического и направленного языка требует взаимного знания методов визуализации, устройств и процедур и может быть достигнуто только путем совместного обучения бригады транскатетеристов. Стандартизация проекций правой камеры с использованием «установочной» ориентации и номенклатуры (при которой отображаемое изображение и взаимосвязь ТВ-створок с соседними структурами сердца идентичны независимо от модальности визуализации) обеспечивает основу для общего языка, используемого специалистами по интервенционным вмешательствам и визуализации89. .

Использование внутрисердечной эхокардиографии (ВЭХ) полезно у пациентов с недостаточным качеством визуализации90, , , 91, , , 92 и, безусловно, будет расширяться после того, как новые 4D-катетеры, позволяющие выполнять трехмерную визуализацию и многоплоскостную реконструкцию, станут широко доступными93. Это может снизить потребность в общей анестезии в будущем.

ПОСТПРОЦЕДУРНОЕ ВЕДЕНИЕ

Поскольку ФП широко распространена у пациентов с тяжелой ТР (около 70%), после процедуры обычно требуется антикоагулянтная терапия либо варфарином/кумадином, либо пероральными антикоагулянтами, не являющимися антагонистами витамина К (НОАК).Пациенты с синусовым ритмом без других показаний к антикоагулянтной терапии должны использовать тот же режим антитромбоцитарной терапии, что и после транскатетерной пластики митрального клапана (обычно четыре недели аспирина плюс клопидогрел, а затем аспирин ежедневно). Оптимальный антитромботический режим после TTVR неясен, хотя ранний опыт показывает, что предпочтительным может быть режим антикоагулянтной терапии на основе варфарина/кумадина (возможно, в сочетании с аспирином в течение как минимум одного года).

Режим приема диуретиков перед процедурой следует поддерживать в течение не менее трех месяцев после процедуры, чтобы обеспечить обратное ремоделирование ПЖ.Тем не менее, может потребоваться осторожное снижение дозы у пациентов с TTVR, у которых развивается ранняя постпроцедурная полиурия (обычно в течение 24-48 часов) в результате улучшения сердечного выброса и уменьшения венозного застоя, или у тех, у кого развивается симптоматическая гипотензия и/или почечная недостаточность. при более длительном наблюдении. Учитывая необходимость частого изменения схемы приема диуретиков и лечения СН после процедуры, большинство центров рекомендуют начальное амбулаторное наблюдение через 1, 6 и 12 месяцев с последующим ежегодным пересмотром.Оценка может включать анализы крови на NT-proBNP, функцию почек и печени, трансторакальную эхокардиографию, тест с шестиминутной ходьбой и опросник качества жизни.

Несмотря на отсутствие систематических доказательств, ранний опыт показывает, что глифозины (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 [SGLT-2]) могут быть особенно полезными у отдельных пациентов с правосторонней СН после ТВ-вмешательства из-за их мочегонного, нефропротекторного и симптоматического действия. последствия.

Перипроцедурная и ранняя постпроцедурная антибиотикопрофилактика должна использоваться у всех пациентов, перенесших TTVI, для предотвращения инфекционного эндокардита.После выписки следует следовать установленным рекомендациям по профилактике эндокардита, хотя может быть целесообразным более низкий порог для лечения из-за повышенной вероятности бактериемии в венозном кровотоке.

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЦЕНТРУ КЛАПАНОВ СЕРДЦА С ОПЫТОМ ЛЕЧЕНИЯ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

Для оценки пациентов с ТВ-заболеванием в Центре сердечных клапанов рекомендуется мультидисциплинарная кардиологическая бригада с опытом работы в широком спектре диагностических и терапевтических решений (таблица 4)94.Основные требования включают в себя команду интервенционной кардиологии с большим опытом вмешательств на клапанах сердца, опыт в расширенной мультимодальной ТВ-визуализации (включая высококачественную CCT и CMR для конкретных показаний) и легкий доступ к консультированию по кардиохирургии. Кардиохирургическое отделение на месте с опытом оператора в ТВ-хирургии, а также отделение промежуточной и интенсивной терапии (или, в качестве альтернативы, специальное структурное и клапанное отделение) с совместными связями с другими кардиологическими службами (в частности, с бригадой ВЧ) являются обязательными при проведении исследования. используются сменные системы.

Центр сердечного клапана, обладающий опытом лечения ТВ, должен создать справочную и образовательную сеть с сотрудничающими партнерами и предложить легкодоступные цифровые (изображения) решения для передачи данных, позволяющие удаленно консультировать и обсуждать случаи. Наконец, участие в многоцентровых исследованиях по оценке новых подходов к лечению ТР имеет первостепенное значение, учитывая необходимость лучшего понимания показаний, сроков и технического успеха инвазивных ТВ-лечений.

ПЕРСПЕКТИВЫ НА БУДУЩЕЕ И ВЫЗОВЫ

Хотя TTVI быстро появляются в ответ на неудовлетворенные клинические потребности, некоторые важные вопросы остаются в значительной степени без ответа и требуют быстрого решения с помощью крупномасштабных регистров и рандомизированных исследований:

– преимущества коррекции STR в отношении симптомов и исходов по сравнению с оптимальным медикаментозным лечением (основные исследования TRILUMINATE, CLASP II TR и TRISCEND II; TRI-FR; TRICI-HF)

– выбор времени вмешательства в зависимости от клинического состояния, тяжести ТР, функции ПЖ и давления в легочной артерии

– критерии сопутствующего или стадированного TTVI в сочетании с вмешательствами по поводу аортального и/или митрального порока

– сравнительная безопасность и эффективность существующих и новых вариантов транскатетерного лечения

– клинические и эхокардиографические показатели во избежание напрасных вмешательств.

В качестве первоочередной задачи следует рассмотреть и унифицировать широкую вариативность практики в отношении диагностики, оценки и своевременного лечения ТВ-заболеваний по всей Европе, а также продвигать программы по повышению осведомленности среди поставщиков первичной и вторичной медицинской помощи.

Наряду с установленными критериями VARC95 и MVARC96 определение стандартизированных конечных точек и определений обеспечит однородную отчетность о событиях, точное решение и соответствующие сравнения клинических исследований с использованием новых устройств и терапевтических стратегий для лечения ТВ-заболевания.Учитывая, что конечные точки будущих исследований, вероятно, будут основываться в основном на показателях качества жизни, уровнях физической активности и оценке объемного статуса, новые инновационные концепции, включая носимые технологии97 , 98 , 99 и имплантируемые устройства для мониторинга HF, будут играть важную роль. важная роль 100. Поскольку анатомические ограничения, в частности, большой размер кольца, по-прежнему ограничивают право на участие, необходимы технологические усовершенствования для удовлетворения потребностей более широкой популяции пациентов.Достижения в области глубокого обучения для интерпретации эхокардиографических изображений, CCT и CMR изображений могут способствовать дальнейшей стандартизации и повышению точности классификации TR и оценки функции RV. Эти разработки должны быстро ускориться на следующем этапе эволюции транскатетерных клапанных вмешательств.

Приложение. Соавторы по изучению.

Жоао Кавальканте, доктор медицинских наук, FASE, FACC, FSCCT, FSCMR; — Институт сердца Миннеаполиса при больнице Abbott Northwestern, Миннеаполис, Миннесота, США .Жиль Дрейфус, доктор медицины, FRCS, FESC; Institut Mutualiste Montsouris, Париж, Франция . Элисон Дункан, MB BS, PhD, FRCP; Королевская больница Бромптон, Лондон, Великобритания . Мара Гаваццони, доктор медицины; Отделение визуализации сердечно-сосудистой системы, Отделение сердечно-сосудистых, неврологических и метаболических наук, Итальянский ауксологический институт, IRCCS, Госпиталь Сан-Лука, Милан, Италия . Юлия Грапса, доктор медицинских наук, FACC; NHS Trust Гая и Сент-Томаса, Лондон, Великобритания . Эдвин Хо, доктор медицинских наук, FRCPC; Азим Латиб, MD, BCh; Медицинский центр Монтефиоре, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США .Николо Пьяцца, доктор медицинских наук; Медицинский центр Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада . Морис Сарано, доктор медицины; Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, США . Марта Ситжес, доктор медицинских наук; Институт сердечно-сосудистых заболеваний, Клиническая больница Барселоны, Барселона, Испания и Барселонский университет, Барселона, Испания . Мартин Суонс, доктор медицинских наук, FESC; Больница Св. Антония, Ньювегейн, Нидерланды . Нина Вундерлих, доктор медицинских наук, FACC; Кардиологический центр Дармштадт, Дармштадт, Германия .Мишель Зубер, доктор медицинских наук, FESC; Кантональная больница, Арау, Швейцария . Андреа Гвидотти, MS; Simulands Ltd, Цюрих, Швейцария . Скотт Лим, доктор медицины; Университет Вирджинии, Шарлоттсвилль, Вирджиния, США . Хаим Лотан, доктор медицинских наук, FACC, FESC; Университетская больница Хадасса, Иерусалим, Израиль . Томас Модайн, доктор медицины; Отделение сердечно-сосудистой хирургии, Cœur Poumon CHU de Lille, Лилль, Франция . Луис Ортега-Пас, доктор медицинских наук; Институт сердечно-сосудистых заболеваний, Больничная клиника, IDIBAPS, Барселона, Испания и Отделение кардиологии, Медицинский колледж Университета Флориды, Джексонвилл, Флорида, США .Ларс Сондергаард, доктор медицины; Кардиологический центр, Rigshospitalet, Университетская больница Копенгагена, Копенгаген, Дания . Хендрик Триде, доктор медицины; Отделение сердечно-сосудистой хирургии, Университетская клиника Майнца, Майнцский университет имени Иоганна Гутенберга, Майнц, Германия . Рюдигер Ланге, доктор медицины; Отделение сердечно-сосудистой хирургии, Немецкий кардиологический центр, Мюнхен, Мюнхенский технический университет, Мюнхен, Германия; Insure (Институт трансляционной кардиохирургии), отделение сердечно-сосудистой хирургии, Немецкий кардиологический центр, Мюнхен, Мюнхенский технический университет, Мюнхен, Германия; DZHK (Немецкий центр сердечно-сосудистых исследований) — партнерский сайт Munich Heart Alliance, Мюнхен, Германия .Марианна Адамо, доктор медицины; Лаборатория катетеризации сердца, ASST Spedali Civili di Brescia, Брешиа, Италия . Мартин Андреас, MD, MBA, PhD, MEBCTS; Кафедра кардиохирургии Венского медицинского университета, Вена, Австрия . Стефан Бальдус, доктор медицины; Отделение кардиологии, Университетский кардиологический центр, Кёльн, Германия . Паоло Денти, доктор медицины; Прогрессивный кардиохирург, университетская больница Сан-Раффаэле, Милан, Италия . Николя Дюмонтей, доктор медицины; Clinique Pasteur, Тулуза, Франция ; Дидье Чече, доктор медицины; Clinique Pasteur, Тулуза, Франция ; Родриго Эстевес-Лоурейро, доктор медицинских наук, FESC; Отделение интервенционной кардиологии, Университетская клиника Альваро Кункейро, Виго, Испания .Луиджи Фиокка, доктор медицины; Отделение сердечно-сосудистых заболеваний Больница Папы Джованни XXIII, Бергамо, Италия . Кай Фридрихс, доктор медицины; Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Университетская клиника Рурского университета Бохума, Бад-Эйнхаузен, Германия . Кармело Грассо, доктор медицины; Кардио-торако-сосудистое отделение — CAST AOU Policlinico «G. Родолико-С. Марко», Катания, Италия . Николь Карам, доктор медицинских наук; Парижский университет, PARCC, INSERM, F-75015, Европейская больница Жоржа Помпиду, Париж, Франция .Вольфганг Роттбауэр, доктор медицинских наук; Отделение внутренних болезней II (кардиология, ангиология, пневмология, отделение интенсивной терапии), Медицинский центр Ульмского университета, Ульм, Германия . Фолькер Рудольф, доктор медицины; Центр общей и интервенционной кардиологии, сердца и диабета Северный Рейн-Вестфалия, Университетская клиника Рурского университета Бохума, Бад-Эйнхаузен, Германия . Кети Витанова, доктор медицины; Отделение сердечно-сосудистой хирургии, Немецкий кардиологический центр, Мюнхен, Мюнхенский технический университет, Мюнхен, Германия и Insure (Институт трансляционной кардиохирургии), отделение сердечно-сосудистой хирургии, Немецкий кардиологический центр, Мюнхен, Мюнхенский технический университет, Мюнхен, Германия .Jeroen Bax, MD, PhD, FESC, FACC; Отделение кардиологии Медицинского центра Лейденского университета (LUMC), Лейден, Нидерланды . Майкл Боргер, доктор медицинских наук; Университетская клиника кардиохирургии, Лейпцигский кардиологический центр, Лейпциг, Германия . Эрван Донал, доктор медицинских наук; Реннский университет, CHU Ренн, Inserm, LTSI — UMR 1099, Ренн, Франция . Хельге Меллманн, доктор медицинских наук; Отделение кардиологии, больница Св. Йоханнеса, Дортмунд, Германия . Осама Солиман, доктор медицинских наук, FACC, FESC; Кафедра кардиологии, Saolta Group, Университетская больница Голуэя, Управление здравоохранения и Национальный университет Ирландии в Голуэе (NUIG), Голуэй, Ирландия .Маурицио Тарамассо, доктор медицинских наук, HerzZentrum Hirslanden Zurich, Цюрих, Швейцария . Хольгер Тиле, доктор медицинских наук, FESC; Кардиологический центр Лейпцига Лейпцигского университета, кафедра внутренних болезней/кардиологии, Лейпциг, Германия . Николя ван Мигем, доктор медицинских наук; Отделение интервенционной кардиологии, Медицинский центр Университета Эразма, Роттердам, Нидерланды . Стефан Уиндекер, доктор медицины; Отделение кардиологии, Университетская клиника Берна, Бернский университет, Берн, Швейцария .Луиджи Бадано, доктор медицинских наук; Мультимодальный центр кардиоваскулярной визуализации, кафедра медицины и хирургии, Университет Милана-Бикокка, Милан, Италия, и кафедра кардиологии, метаболических и неврологических наук, больница Сан-Лука, Istituto Auxologico Italiano, IRCCCS, Милан, Италия . Мануэль Баррейро, доктор медицинских наук, FESC; Визуализация сердечно-сосудистой системы, отделение кардиологии, Университетская клиника Альваро Кункейро, Виго, Испания . Ленард Конради, доктор медицины; Университетский центр сердца и сосудов Гамбурга, отделение сердечно-сосудистой хирургии, Университетский медицинский центр Гамбург-Эппендорф, Гамбург, Германия .Нил Фам, доктор медицинских наук; Больница Св. Михаила, Университет Торонто, Торонто, Канада . Ксавьер Фрейша, доктор медицинских наук; Госпитальная клиника Барселоны. Университет Барселоны. ИДИБАПС. Барселона, Испания . Марко Метра, доктор медицины; Университетские и гражданские больницы Брешии, Брешия, Италия . Гилберт Танг, MBA, MSc, MD; Отделение сердечно-сосудистой хирургии, Система здравоохранения Маунт-Синай, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США . Ян Топильский, доктор медицинских наук; Сердечно-сосудистая визуализация, Кардиологическое отделение, Тель-Авивский медицинский центр, Тель-Авив, Израиль .Алек Ваханян, доктор медицины; Парижский университет, Париж, Франция . Уильям Вейнс, доктор медицины; Институт трансляционной медицины Ламбе и Курам, Ирландский национальный университет, Голуэй, Голуэй, Ирландия .

Заявление о конфликте интересов

Ф. Праз получил путевые расходы от Abbott Vascular, Edwards Lifesciences и Polares Medical. Д. Мурару является сотрудником бюро докладчиков GE Healthcare и получил поддержку исследовательского оборудования от GE Vingmed. Ф. Крайдель получил гонорары ораторов от Abbott Vascular.П. Луртц работал консультантом в компаниях Abbott Structural Heart, Edwards Lifesciences и Medtronic. Р. Хан получал гонорары от Boston Scientific, Baylis Medical, Edwards Lifescience и Medtronic, консультационные услуги от Abbott Structural, Edwards Lifesciences, Gore&Associates, Medtronic, Navigate и Philips Healthcare, нефинансовую поддержку от 3mensio, имеет долю в Navigate, и является главным научным сотрудником основной лаборатории эхокардиографии Фонда сердечно-сосудистых исследований в нескольких исследованиях, спонсируемых промышленностью, за которые она не получает прямого вознаграждения от отрасли.В. Дельгадо получил гонорар от компаний Abbott Vascular, Edwards Lifesciences, GE Healthcare, Novartis, MSD и Medtronic. М. Сенни получил личные гонорары от Novartis за проведение исследования и личные гонорары от Bayer, Abbott, Merck, AstraZeneca, Vifor Pharma и Boehringer вне представленной работы. Р.С. фон Барделебен является консультантом Abbott Vascular. Г. Никениг получил финансирование исследований от Deutsche Forschungsgemeinschaft, Федерального министерства образования и исследований Германии, ЕС, Abbott, Edwards Lifesciences, Medtronic и St.Jude Medical и получал гонорары за лекции или консультативные советы от Abbott, Edwards Lifesciences, Medtronic и St. Jude Medical. Дж. Хаусляйтер получил гонорары спикеров от компаний Abbott Vascular и Edwards Lifesciences. А. Манджери получил институциональный грант от Boston Scientific и входит в состав консультативного совета Boston-Scientific. J. Zamorano получил гонорары спикера от -Daichii Sankyo и Pfizer. Б. Прендергаст получил неограниченные образовательные и исследовательские гранты от Edwards-Lifesciences, а также гонорары докладчиков/консультантов от Edwards Lifesciences, Abbott и Anteris.Ф. Майсано сообщает о грантах и/или исследовательской институциональной поддержке от Abbott, Medtronic, Edwards Lifesciences, Biotronik, Boston Scientific Corporation, NVT и Terumo, гонорарах за консультационные услуги, гонорарах (личных и институциональных) от Abbott, Medtronic, Edwards Lifesciences, Xeltis, Cardiovalve , Occlufit, Simulands, имеет лицензионный доход/права на интеллектуальную собственность от Edwards Lifesciences и является акционером (включая опционы на акции) Cardiogard, Magenta, SwissVortex, Transseptalsolutions, Occlufit, 4Tech и Perifect.М. Адамо не заявляет о конфликте интересов. М. Андреас сообщает о получении грантов и гонораров от Edwards Lifesciences, Abbott и Medtronic. Л. Бадано сообщает о получении гонораров за консультационные услуги от Edwards Lifesciences, Esaote и Jansen, а также гонораров за выступления от GE Healthcare, Esaote и Philips. С. Балдус сообщает о получении исследовательского гранта от Abbott и гонорара от Abbott and Edwards. М. Баррейро сообщает о получении гонорара от Abbott Vascular, Philips Healthcare и Boston Scientific. Дж. Бакс сообщает о получении гонорара от Edwards Lifesciences и Abbott.М. Боргер сообщает, что его больница получает гонорары за консультационные услуги и/или гонорары выступающих от его имени от компаний Edwards Lifesciences, Medtronic, Abbott и CryoLife. Дж. Кавальканте сообщает о получении вознаграждения за консультационные услуги от Edwards Lifesciences, Abbott Structural, Medtronic, Inc., Boston Scientific и VDYNE. Л. Конради сообщает о получении гонораров за консультации и выступления от компаний Edwards-Lifesciences, Boston Scientific, Medtronic и Abbott. П. Денти сообщает, что получает плату за консультации от InnovHeart и плату за выступления от Abbott and Edwards.Э. Донал сообщает, что получает гонорар от компаний Abbott Vascular, Philips Healthcare и Boston-Scientific. Дж. Дрейфус сообщает, что является консультантом компании Edwards-Lifesciences. Н. Дюмонтейл сообщает, что получает гонорары за консультации и выступления от компаний Abbott Vascular, Ancora Heart, Boston Scientific, Edwards-Lifesciences и Medtronic. А. Дункан сообщает о лекциях/презентациях для Abbott Vascular, Edwards Lifesciences и Boston Scientific. Р. Эстевес-Лоурейро сообщает о получении гонорара от Abbott Vascular, Edwards Lifesciences и Boston Scientific.У Н. Фам нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить. У Л. Фиокки нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить. X. Freixa сообщает, что получает от Abbott Vascular гонорары за консультации и выступления. К. Фридрихс сообщает о получении грантов от Edwards Lifesciences. М. Гаваццони сообщает о получении личных гонораров от компании Abbott Vascular. Дж. Грапса не имеет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить. К. Грассо сообщает о получении вознаграждения от Abbott Medical, Boston Scientific и Edwards-Lifesciences. У A. Guidotti нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить.Э. Хо сообщает, что получает поддержку для участия в собраниях от Abbott, Edwards Lifesciences и Medtronic. Н. Карам сообщает, что получает гонорары за консультации от Abbott, Edwards Lifesciences и Medtronic, а также гонорары за выступления от Edwards Lifesciences. Р. Ланге сообщает о получении вознаграждения за консультации и роялти от Medtronic. А. Латиб сообщает о получении вознаграждения за консультационные услуги от Edwards-Lifesciences, Abbott, Medtronic и Boston Scientific. С. Лим сообщает о получении грантов от Abbott Vascular и Edwards-Lifesciences.C. Lotan не заявляет о конфликте интересов. М. Метра сообщает о получении гонораров за консультационные услуги от Amgen, -AstraZeneca, Servier, Vifor Pharma и WindTree Therapeutics, а также гонораров за выступления от Abbott Vascular и Edwards Therapeutics. Т. Модайн является консультантом компаний Boston Scientific, Medtronic, Edwards, MicroPort, GE и Abbott и получил от Эдвардса грант на поддержку исследований. Х. Меллманн сообщает, что получает гонорары за консультации и выступления от компаний Abbott Vascular, Boston Scientific и Edwards Lifesciences.Л. Ортега-Пас не заявляет о конфликте интересов. Н. Пьяцца сообщает, что получает плату за консультации от компаний Medtronic, Peijia Medical и Highlife. W. Rottbauer сообщает о получении финансирования для этой миссии от Edwards Lifesciences и гонораров за консультационные услуги от Edwards Lifesciences и Abbott. В. Рудольф сообщает о получении грантов от компаний Edwards Lifesciences и Abbott Vascular. М. Сарано не заявляет о конфликте интересов. М. Ситжес сообщает о получении грантов от Abbott, Medtronic и Edward Lifesciences, а также гонораров за консультации и выступления от Abbott, Medtronic и Edwards Lifesciences.О. Солиман не заявляет о конфликте интересов. Л. Сондергаард сообщает о получении вознаграждения за консультации и выступления от компаний Abbott, Boston Scientific, Medtronic и SMT. М. Суонс сообщает о получении вознаграждения за консультационные услуги от -BioVentrix, Inc., а также вознаграждения за выступления от Abbott Vascular, Edwards-Lifesciences и Philips Healthcare. Г. Танг сообщает о получении вознаграждения за консультации и выступления от компаний Abbott Structural Heart и Medtronic. М. Тарамассо сообщает, что получает гонорары консультантов от Abbott, Edwards Lifesciences, Shenqi Medical, Boston Scientific, 4tech, CoreMedic, Simulands, MTEx и Occlufit, а также гонорары докладчиков от Abbott и Edwards Lifesciences.Д. Чече сообщает о получении вознаграждения за консультационные услуги Abbott, Boston, Edwards и Medtronic. У Х. Тиле нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить. Ю. Топильский сообщает о получении гонораров за консультационные услуги от Edwards и MitralTech, а также гонораров за выступления от Edwards и Abbott. H. Treede получил исследовательскую поддержку от Abbott Vascular, Boston-Scientific, Edwards Lifesciences, JenaValve Technology, Medtronic, Tricares и -Abiomed. А. Ваганян сообщает о консультационных услугах для CardioValve и получении вознаграждения за консультационные услуги от Abbott Vascular, Edwards-Lifescience и Medtronic.Н.ван Мигем получал гранты и персональные гонорары от компаний Abbott Vascular, Medtronic, Boston-Scientific и PulseCath BV. К. Витанова сообщает о получении гонораров спикеров от Medtronic. С. Виндекер сообщает о получении учреждением грантов на исследования и образование от Abbott, Amgen, BMS, Bayer, Boston Scientific, Biotronik, Cardinal Health, CSL Behring, Daiichi Sankyo, Edwards-Lifesciences, Johnson&Johnson, Medtronic, Querbet, Polares, Sanofi, Terumo. и Синомед. Н. Вундерлих сообщает о получении вознаграждения за консультационные услуги от компаний Edwards Lifesciences, Holitstick Medical и Cardiac Implants, а также вознаграждение за выступления от компаний Cardiac Dimension, GE, Philipps, Gore, Abbott, Edwards Lifesciences, Occlutech и Alnylam.М. Зубер получал гонорары от Edwards Lifesciences и Abbott.

Функциональный ТР в операционной: что делать?

Мужчина 60 лет поступил в больницу с жалобами на сильную одышку в течение 2 недель. Его история болезни была значительной из-за ежедневного употребления алкоголя и случайного употребления марихуаны. После первоначальной госпитализации по поводу пневмонии при трансторакальной эхокардиографии было обнаружено, что у него тяжелая аортальная регургитация, расширенный левый желудочек с фракцией выброса 30-35% и функциональная митральная регургитация от умеренной до тяжелой степени.Его правый желудочек (ПЖ) также был отмечен как угнетенный с некоторой регургитацией трехстворчатого клапана (ТР), которую было трудно количественно оценить из-за плохих окон визуализации. Его доставили в операционную для замены аортального и митрального клапанов.

После индукции анестезии и размещения инвазивных мониторов его центральное венозное давление составило 21 мм рт. ст., а давление в легочной артерии — 48/29 со средним значением 37 мм рт. Чреспищеводная эхокардиография (TEE) подтвердила поражение левых клапанов, а также расширенный и сильно сдавленный левый желудочек (видео 1).ПЖ также был расширен и умеренно вдавлен (видео 2-3). Створки трехстворчатого клапана оказались связанными (видео 4), что привело к по меньшей мере умеренной ТР с помощью цветной допплерографии (видео 5-6). Отмечено расширение кольца трехстворчатого клапана, диаметр которого превышает 40 мм (рис. 1).

Видео 1

Это комбинированное видео срединно-пищеводных и трансгастральных ТЭЭ изображений, показывающих расширенный и сильно сдавленный левый желудочек, а также увеличенных изображений, демонстрирующих тяжелую аортальную и митральную регургитацию с помощью цветного допплеровского картирования.

Видео 2

Среднепищеводный четырехкамерный вид при интраоперационной ЧПЭхоКГ.

Видео 3

Вид притока-оттока правого желудочка из середины пищевода при интраоперационной ЧПЭхоКГ.

Видео 4

Увеличенный четырехкамерный вид средней части пищевода при интраоперационной ЧПЭхоКГ.

Видео 5

Среднепищеводное четырехкамерное изображение с цветовой допплерографией через трехстворчатый клапан при интраоперационной ЧПЭхоКГ.

Видео 6

Проекция притока-оттока правого желудочка из средней части пищевода с цветовой допплерографией потока через трикуспидальный клапан на интраоперационной ЧПЭхоКГ.

Рисунок 1

Измерение кольца трехстворчатого клапана из среднепищеводной четырехкамерной проекции ( сверху ) и модифицированной глубокой трансгастральной проекции ( снизу ). Измерение кольца трехстворчатого клапана из среднепищеводной четырехкамерной проекции ( сверху ) и модифицированной глубокой трансгастральной проекции ( снизу ).

Показать ответ

Правильный ответ: C. В настоящее время следует предпринять попытку пластики трикуспидального клапана и аннулопластики.

Приблизительно 80% случаев значительной ТН носят функциональный характер и связаны с дилатацией трикуспидального кольца и скреплением створок в условиях ремоделирования ПЖ из-за перегрузки давлением и/или объемом. 1 Хотя могут присутствовать симптомы правожелудочковой недостаточности, пациенты с тяжелой функциональной ТН могут протекать бессимптомно, что требует визуализации.Эхокардиография является методом выбора, хотя магнитно-резонансная томография сердца может обеспечить более точную оценку объемов правого желудочка и систолической функции, а также размера кольца и степени прикрепления створок (класс IIb, уровень доказательности [УД] С). 2

В рекомендациях Европейского общества кардиологов/Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов от 2017 г. и Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации от 2014 г. по ведению клапанных пороков сердца рекомендуется устранять тяжелую функциональную ТР во время операции на левостороннем клапане. 2,3 Было продемонстрировано обратное ремоделирование правого желудочка и улучшение функционального состояния (класс I, LOE C). 2 При менее чем тяжелой функциональной ТР диаметр кольца трехстворчатого клапана (а не степень регургитации) должен быть критерием для указания на необходимость сопутствующей пластики ТВ. Если кольцо трикуспидального клапана расширено (≥40 мм или ≥21 мм/м 2 ), во время операции на левостороннем клапане следует выполнить аннулопластику трикуспидального клапана (класс IIa, LOE C). 2 Для пациентов с функциональной ТН легкой и средней степени тяжести, перенесших операцию на левостороннем клапане, восстановление трикуспидального клапана может быть рассмотрено даже при отсутствии дилатации кольца, если в анамнезе была документирована недавняя правожелудочковая недостаточность и/или гипертензия легочной артерии (Класс IIb, LOE C). 2,3

Ответ А неверен, поскольку целью лечения функциональной ТН во время операции на левостороннем клапане является снижение частоты повторных операций на сердце по поводу изолированной ТН, которая связана с высокой заболеваемостью и смертностью. 4 Хотя может быть временное улучшение тяжести ТР и показателей ПЖ при коррекции только поражений левостороннего клапана, это преимущество теряется в течение 3 лет после первоначальной операции. 5

Ответ B неверен, потому что, несмотря на плохую функцию желудочков, мало доказательств того, что добавление пластики трехстворчатого клапана к операции на левостороннем сердечном клапане увеличивает заболеваемость или смертность. 6 Большинство операций на трикуспидальном клапане добавляют только 10-15 минут времени искусственного кровообращения и могут даже выполняться без пережатия аорты, что ограничивает время ишемии.Транскатетерные вмешательства являются привлекательной альтернативой хирургическому вмешательству для пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, и для лечения функциональной ТН были разработаны многочисленные трикуспидальные транскатетерные методы. 7 Однако в настоящее время большая часть этих клинических опытов проводилась в случаях сочувствия пациентам или в небольших клинических испытаниях. Поэтому было опубликовано ограниченное количество экспериментальных данных, и необходимо определить потенциальную роль этих процедур.

Ответ D неверен, поскольку в случаях тяжелой функциональной ТН замена трикуспидального клапана связана с более высокой операционной смертностью и худшими долгосрочными клиническими результатами. 8 Тенденции из базы данных кардиохирургии Общества торакальных хирургов показали, что, несмотря на рост сопутствующих заболеваний, смертность от пластики трикуспидального клапана снизилась, а замена трикуспидального клапана связана с увеличением операционной смертности. 9 Большинство клапанов поддаются аннулопластике, и количество ремонтов, выполняемых ежегодно, со временем неуклонно увеличивается. 9

Каталожные номера

  1. Мартин А.К., Моханани Д., Ранка С., Риха Х., Нуньес-Гил И.Дж., Рамакришна Х.Руководство Европейского общества кардиологов (ESC)/Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) 2017 г. по ведению заболеваний клапанов сердца: основные моменты и периоперационные последствия. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018; 16 мая: [Epub перед печатью].
  2. Нисимура Р.А., Отто К.М., Бонов Р.О. и др. Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с клапанным пороком сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185.
  3. Баумгартнер Х., Фальк В., Бакс Дж. Дж. и др. Руководство ESC/EACTS 2017 г. по лечению клапанных пороков сердца. Евро Сердце J 2017;38:2739-91.
  4. Baumgartner H. Рекомендации ESC/EACTS 2017 г. по ведению клапанных пороков сердца: что нового и что изменилось по сравнению с рекомендациями 2012 г.? Wien Klin Wochenschr 2018;130:168-71.
  5. Десаи Р.Р., Варгас Абелло Л.М., Кляйн А.Л. и др. Трикуспидальная регургитация и функция правого желудочка после операции на митральном клапане с сопутствующей операцией на трикуспидальном клапане или без нее. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:1126-32.e10.
  6. Zhu TY, Wang JG, Meng X. Увеличивает ли сопутствующая трикуспидальная аннулопластика периоперационную смертность и заболеваемость при коррекции порока левого клапана? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015;20:114-8.
  7. Хан РТ. Современный обзор эхокардиографической визуализации в оценке и лечении функциональной трикуспидальной регургитации. Circ Cardiovasc Imaging 2016;9:e005332.
  8. Jang JY, Heo R, Lee S и др.Сравнение результатов восстановления трикуспидального клапана и его замены при тяжелой функциональной регургитации трикуспидального клапана. Am J Cardiol 2017;119:905-10.
  9. Килич А., Саха-Чаудхури П., Рэнкин Дж.С., Конте Дж.В. Тенденции и результаты хирургии трехстворчатого клапана в Северной Америке: анализ более 50 000 пациентов из базы данных Общества торакальных хирургов. Ann Thorac Surg 2013;96:1546-52.

Устранение несостоятельности трехстворчатого клапана во время операции на митральном клапане может принести пользу некоторым взрослым

18 ноября 2021 г. — Взрослым, перенесшим операцию на митральном клапане, у которых имеется менее чем сильная утечка трикуспидального клапана, может помочь восстановление обоих клапанов одновременно, включая согласно последнему исследованию, представленному на научных сессиях Американской кардиологической ассоциации в 2021 году, снижается вероятность серьезной протечки трехстворчатого клапана в будущем.В исследовании CTCR-MVS оценивалась польза сопутствующей пластики трикуспидального клапана во время операции на митральном клапане.

Сердечные клапаны отвечают за регулирование кровотока в камерах сердца и из них. Все четыре клапана сердца имеют створки или створки, которые открываются и закрываются, чтобы кровь могла течь через сердце, а также препятствовали обратному течению крови. Регургитация митрального клапана (утечка) является наиболее распространенной причиной, по которой кардиохирурги проводят операцию по восстановлению или замене митрального клапана.Негерметичный митральный клапан часто приводит к регургитации трикуспидального клапана. Несостоятельность трехстворчатого клапана оценивается с помощью ультразвука как отсутствие, легкая, умеренная и тяжелая. Эксперты обычно рекомендуют, чтобы пациент с серьезной негерметичностью трехстворчатого клапана, перенесший операцию на митральном клапане, одновременно ремонтировал негерметичный трехстворчатый клапан.

«Хотя существует общее мнение, что трикуспидальный клапан с выраженной несостоятельностью следует фиксировать, когда хирург оперирует митральный клапан, существует значительная неопределенность в отношении того, следует ли фиксировать трикуспидальный клапан, когда несостоятельность умеренная или менее выраженная», — сказал руководитель исследования. следователь Джеймс С.Гэмми, доктор медицинских наук, Джеймс Т. Дрешер-старший, профессор кардиохирургии, ведущий хирург и содиректор Института сердца и сосудов Джона Хопкинса в Университете Джона Хопкинса в Балтиморе. «Восстановление трехстворчатого клапана может принести пользу, предотвращая развитие значительной утечки с течением времени, которая может привести к повреждению сердца. Возможны и недостатки. Операция займет больше времени, что может увеличить осложнения и риск, а восстановление трикуспидального клапана увеличивает риск того, что пациентам потребуется постоянный кардиостимулятор.Современные модели практики весьма разнообразны и отражают эту неопределенность».

Чтобы оценить потенциальную эффективность и безопасность восстановления трикуспидального клапана во время операции на митральном клапане, когда трикуспидальная регургитация была умеренной или менее умеренной, исследователи провели международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в 39 центрах в США, Канаде и Германии в период с 2016 по 2018 год. Всего в исследование был включен 401 взрослый человек: 203 пациента перенесли только операцию на митральном клапане, а 198 пациентов перенесли операцию на митральном клапане плюс восстановление трехстворчатого клапана.Участники были в основном белыми мужчинами (91% белых; 75% мужчин) и имели средний возраст 67 лет. Исследователи оценивали уровень смертности, повторных операций по поводу регургитации трикуспидального клапана и прогрессирования несостоятельности трикуспидального клапана.

Исследователи исследования провели двухлетнее наблюдение за всеми участниками исследования. В целом, у участников, у которых были восстановлены как митральный, так и трикуспидальный клапаны, результаты были лучше, чем у тех, у кого был восстановлен только митральный клапан.

При анализе всех участников исследования найдено:

  • Только 0.У 6% участников группы хирургии митрального клапана плюс трикуспидального клапана через два года прогрессировала тяжелая трикуспидальная регургитация по сравнению с 5,6% участников группы хирургии только митрального клапана.
  • Разница в количестве участников исследования, у которых прогрессировала либо умеренная, либо тяжелая трикуспидальная регургитация, была значительной. Только 3,4% людей, у которых были восстановлены оба клапана, имели умеренную или тяжелую трикуспидальную регургитацию через два года по сравнению с примерно 25% тех, кто перенес операцию только на митральном клапане.
  • Добавление восстановления трехстворчатого клапана к операции на митральном клапане увеличило количество времени, которое пациенты проводили на аппарате искусственного кровообращения, на 34 минуты.
  • Кардиостимуляторы требовались в группе реконструкции трикуспидального клапана значительно чаще (14,1%), чем в группе хирургии только митрального клапана (2,5%). Исследователи отметили, что потребность в кардиостимуляторе не оказывает негативного влияния на пациентов.
  • Различия в трикуспидальной регургитации в двух группах не повлияли на выживаемость, функцию сердца, симптомы или качество жизни.

«Это исследование подчеркивает безопасность современной хирургии митрального клапана. Смертность людей в этом исследовании составила менее 1%, а два года спустя более 96% пациентов выжили», — сказал Гэмми. «Хотя различия в трикуспидальной регургитации и имплантации кардиостимулятора представляли большой интерес, они, по-видимому, не влияли на выживаемость, качество жизни или сердечную функцию. Очевидно, что нам необходимо лучше понять факторы риска необходимости имплантации постоянного кардиостимулятора после пластики трехстворчатого клапана, а также то, как наилучшим образом снизить этот риск.Это может повлечь за собой модификацию техники и/или изменение стратегии послеоперационного ведения».

Gammie отметил, что для хирургов важно обсудить все варианты со своими пациентами, чтобы определить, какие стратегии являются оптимальными для тех, кто нуждается в операции на митральном клапане, и следует ли одновременно лечить заболевание трикуспидального клапана.

«Это испытание демонстрирует силу невероятного сотрудничества и напряженной работы со стороны исследовательских групп в Северной Америке, а также в Германии», — сказал Гэмми.«Очень важно продолжать следить за этой исследовательской группой, чтобы увидеть, какое влияние прогрессирование трикуспидального клапана оказывает на клинические параметры и параметры сердечной функции в течение длительного времени».

Соавторы: Michael W Chu, M.D.; Питер К. Смит, доктор медицины; Джессика Р. Оверби, доктор философии; Майкл Дж. Мак, доктор медицины; Пьер Вуазин, доктор медицины; Маркус Крейн, доктор медицины; А. Марк Гиллинов, доктор медицинских наук; Майкл Э. Боудиш, доктор медицины; Ленард Конради, доктор медицины; Стивен Ф. Боллинг, доктор медицины; Марисса А. Миллер, DVM, MPH; Венди С. Таддей-Питерс, доктор философии.Д.; Нил О. Джеффрис, доктор философии; Мариэль Джессап, доктор медицинских наук, FAHA; Эрик А. Роуз, доктор медицины; Джон С. Маллен, доктор медицины; Саманта Рэймонд, магистр здравоохранения; Эллен Г. Мокете, BSN; Карен О’Салливан, магистр здравоохранения; Мэри Э. Маркс, BSN; Александр Ирибарн, доктор медицины, магистр медицины; Фридхельм Бейерсдорф, доктор медицины; Майкл Эндрю Боргер, доктор медицины, доктор философии; Арнар Гейрссон, доктор медицинских наук, FAHA; Эмилия Багиэлла, доктор философии; Джуди Хунг, доктор медицины; Алан Дж. Московиц, доктор медицины; Аннетин С. Гелийнс, доктор философии, доктор юридических наук; Патрик Т. О’Гара, доктор медицины; Горав Айлавади, доктор медицины; и Фолькмар Фальк, доктор медицинских наук. Раскрытия авторов перечислены в аннотации.

Исследование финансировалось Национальным институтом сердца, легких и крови Национального института здоровья и грантом Немецкого центра сердечно-сосудистых исследований.

Узнать больше Последние новости AHA 2021

Врожденные пороки сердца — Факты о тетраде Фалло

Тетрада Фалло (произносится как te-tral-uh-jee от Fal-oh) — врожденный дефект, который влияет на нормальный кровоток через сердце. Это происходит, когда сердце ребенка не формируется правильно, так как ребенок растет и развивается в утробе матери во время беременности.

Что такое Тетрада Фалло?

Тетрада Фалло состоит из следующих четырех пороков сердца и его кровеносных сосудов:

  1. Отверстие в стенке между двумя нижними камерами―или желудочками―сердца. Это состояние также называют дефектом межжелудочковой перегородки.
  2. Сужение клапана легочной артерии и основной легочной артерии . Это состояние также называют легочным стенозом.
  3. Аортальный клапан, открывающийся в аорту, увеличен и кажется, что он открывается из обоих желудочков, а не только из левого желудочка, как в нормальном сердце.При этом дефекте аортальный клапан располагается непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки.
  4. Мышечная стенка нижней правой камеры сердца (правого желудочка) толще, чем в норме. Это также называется гипертрофией желудочков.

Поскольку ребенку с тетрадой Фалло вскоре после рождения может потребоваться хирургическое вмешательство или другие процедуры, этот врожденный порок считается критическим врожденным пороком сердца. Врожденный означает присутствующий при рождении.

Этот порок сердца может привести к снижению содержания кислорода в крови, поступающей к остальным частям тела.Младенцы с тетрадой Фалло могут иметь синеватый цвет кожи, называемый цианозом, потому что их кровь не переносит достаточное количество кислорода. При рождении у младенцев может не быть голубоватой кожи, но позже могут появиться внезапные эпизоды голубоватой кожи во время плача или кормления. Эти эпизоды называются заклинаниями тет.

У младенцев с тетрадой Фалло или другими состояниями, вызывающими цианоз, могут быть проблемы, включая:

  • Повышенный риск инфицирования слоев сердца, называемого эндокардитом.
  • Повышенный риск нарушения сердечного ритма, называемого аритмией.
  • Головокружение, обмороки или судороги из-за низкого уровня кислорода в крови.
  • Задержка роста и развития.

Узнайте больше о том, как работает сердце »

Возникновение

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), каждый год около 1660 детей в Соединенных Штатах рождаются с тетрадой Фалло. 1 Другими словами, примерно 1 из каждых 2518 детей, рождающихся в Соединенных Штатах каждый год, рождается с тетратологией Фалло.

 

Причины и факторы риска

Причины пороков сердца (таких как тетрада Фалло) у большинства детей неизвестны. У некоторых детей пороки сердца возникают из-за изменений в их генах или хромосомах . Считается, что пороки сердца, такие как тетрада Фалло, также вызваны комбинацией генов и других факторов риска, таких как вещи, с которыми мать или плод контактируют в окружающей среде, или то, что мать ест или пьет, или лекарства, которые она принимает. .

Подробнее о работе CDC над причинами и факторами риска »

Диагностика

Тетрада Фалло может быть диагностирована во время беременности или вскоре после рождения ребенка.

Во время беременности

Во время беременности проводятся скрининговые тесты (также называемые пренатальными тестами) для выявления врожденных дефектов и других заболеваний. Тетраду Фалло можно увидеть во время УЗИ (которое создает изображения тела). Некоторые результаты ультразвукового исследования могут заставить врача заподозрить у ребенка тетраду Фалло.Если это так, поставщик медицинских услуг может запросить эхокардиограмму плода для подтверждения диагноза. Фетальная эхокардиограмма – это УЗИ сердца плода. Этот тест может показать проблемы со структурой сердца и то, как сердце работает с этим дефектом.

После рождения ребенка

Тетрада Фалло обычно диагностируется после рождения ребенка, часто после того, как младенец посинел во время плача или кормления (припадок тет). Некоторые результаты медицинского осмотра могут навести врача на мысль, что у ребенка может быть тетрада Фалло, в том числе синюшность кожи или шумы в сердце («свистящий» звук, возникающий из-за того, что кровь не проходит должным образом через сердце).Однако нередко шумы в сердце отсутствуют сразу при рождении.

Поставщик медицинских услуг может запросить один или несколько тестов для подтверждения диагноза. Наиболее распространенным тестом является эхокардиограмма . Эхокардиограмма — это УЗИ сердца, которое может показать проблемы со структурой сердца и то, как сердце работает (или нет) при этом пороке. Эхокардиография также полезна для того, чтобы помочь врачу следить за здоровьем ребенка с течением времени.

Тетрада Фалло — это критический врожденный порок сердца (критическая ИБС), который может быть обнаружен при скрининге новорожденных с использованием пульсоксиметрии (также известной как пульсоксиметрия).Пульсоксиметрия — это простой прикроватный тест для оценки количества кислорода в крови ребенка. Низкий уровень кислорода в крови может быть признаком критической ИБС. Скрининг новорожденных с использованием пульсоксиметрии может выявить некоторых младенцев с критической ИБС, такой как тетрада Фалло, до того, как у них появятся какие-либо симптомы.

Лечение

Тетраду Фалло можно лечить хирургическим путем вскоре после рождения ребенка. Во время операции врачи расширяют или заменяют легочный клапан и расширяют проход к легочной артерии.Они также поместят заплату на дефект межжелудочковой перегородки, чтобы закрыть отверстие между двумя нижними камерами сердца. Эти действия улучшат приток крови к легким и остальным частям тела.

Большинство детей после операции будут вести активный и здоровый образ жизни. Тем не менее, им потребуются регулярные последующие визиты к кардиологу (кардиологу), чтобы следить за их прогрессом и проверять наличие других заболеваний, которые могут развиться по мере взросления. Во взрослом возрасте им может потребоваться больше операций или медицинской помощи для решения других возможных проблем.

Узнайте больше о жизни с ИБС »

Ссылки

  1. Parker SE, Mai CT, Canfield MA и др.; для Национальной сети профилактики врожденных дефектов. Обновленные национальные оценки распространенности некоторых врожденных дефектов при рождении в США, 2004–2006 гг. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol. 2010;88:1008-16.

Изображения находятся в общественном достоянии, поэтому на них не распространяются какие-либо ограничения авторского права. Из вежливости мы просим, ​​чтобы поставщик контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр врожденных дефектов и нарушений развития) был указан и уведомлен о любом публичном или частном использовании этого изображения.

Изображения находятся в общественном достоянии, поэтому на них не распространяются какие-либо ограничения авторского права. Из вежливости мы просим, ​​чтобы поставщик контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр врожденных дефектов и нарушений развития) был указан и уведомлен о любом публичном или частном использовании этого изображения.