Торсада что это такое: торсада — это… Что такое торсада?

Содержание

Прокладка провода СИП под землей

При монтаже электрического ввода в дом с воздушной линии электропередач очень часто подключения стали выполнять проводом СИП. Многие сетевые компании даже настоятельно требуют именно такое подключение и прописывают его в технических условиях.

Однако собственникам домов очень часто не хочется из эстетических соображений портить внешний вид фасада здания. И они задаются естественным вопросом, а можно ли проложить провод СИП под землей.

Преимущества?

Казалось бы тут одни плюсы:

  • во-первых можно сэкономить на кабеле
  • во-вторых непосредственно с опоры провод сразу завести на щитовую в подвале, исключая тем самым лишние соединения

При этом на кабеле можно сэкономить существенную сумму. Так как не придется покупать дорогостоящий медный бронированный, а достаточно заменить его на алюминиевый СИП того же сечения, плюс защитить его снаружи, допустим гофрой или трубой ПНД (цены указаны на момент написания статьи):

Стандартная глубина траншеи для прокладки кабеля под землей — 0,7м и более.

Умельцы, чтобы защитить СИП от возможных грунтовых вод и перепадов температур в сезоны зима-лето закапывают его на большую глубину — 1,2-1,5 метра. Но в конечном итоге все это не помогает.

Во-первых, провод СИП это не кабель, как его некоторые ошибочно называют, а именно провод!

И он не имеет внешней изоляции всех жил, которая должна защищать:

  • от механических воздействий посторонними лицами и предметами
  • проникновения влаги между жилами
  • химического воздействия агрессивной среды на оболочку изоляции
  • подвижек грунта

Кроме того не забывайте, что под землей живут грызуны и другая живность, которая может при желании попробовать на вкус ваш ввод.

Во-вторых, и самое главное — СИП для этого попросту не предназначен.

Все производители данного провода однозначно говорят что это материал для прокладки по воздуху.

Его можно использовать:

  • на деревянных и железобетонных опорах
  • металлических столбах и конструкциях
  • на фасадах дома

но нельзя применять под землей!

Даже если подумать логически, вы же не будете специально покупать бронированный кабель ВБШв или СБ, чтобы подвешивать его на тросу по воздуху от столба до дома, хотя это как раз таки и не запрещено. Также и с СИП, его нужно использовать именно в тех условиях где ему и место.

Более того, внутри дома и по чердаку можно проводить не всякий СИП, а только отдельные марки, имеющие в обозначении буквы Нг — не горючий. 

Никакая ПНД труба заботливо уложенная и присыпанная по всем правилам вас не спасет. Абсолютную герметичность такой конструкции вы не обеспечите, да и двойная изоляция выполненная таким способом будет символической.

Кроме того, трубка пнд не всегда защитит вас от грызунов.

Воздействие влаги

Есть вариант применить асбоцементную трубу. По мнению многих, с такой защитой провод пролежит хоть 100 лет. Однако во-первых, достать такой материал в отличии от ПНД не так-то и просто, да и цена у нее совсем другая.

Во-вторых вы столкнетесь с проблемой герметичной стыковки отдельных отрезков трубы между собой. Сто процентную герметичность сделать будет невозможно.

В итоге, СИП в этой трубе будет находится в условиях постоянной сырости. На входе и выходе из трубы он будет неизменно собирать конденсат и влагу из-за разности температур. И как скажутся такие условия эксплуатации на сроке службы?

Безусловно все это не выйдет из строя на следующий же день и может проработать даже несколько лет. Все зависит от условий прокладки и эксплуатации. Но в один «прекрасный» момент все-таки произойдет короткое замыкание или обрыв.

Намокшие жилы обязательно рано или поздно выйдут из строя. Причем жила при отрицательных температурах уже будет вытянута и порвется даже от небольшого усилия.

А у вас сверху на поверхности уже будет все обустроено — газончик, дорожки, может быть какие-то кустарники или декоративный заборчик. Как это все ремонтировать, где искать место повреждения и какими затратами в итоге все обойдется?

Можно привлечь специалистов и при помощи рефлектометра установить место аварии. Однако делать это для участка длиной 40-50м просто нецелесообразно. Да и как ставить муфту на СИП под землей?

В итоге разница будет в несколько раз несопоставима с экономией на нормально проложенном кабеле, от которого вы отказались еще на стадии строительства.
Тут уже не будут казаться столь убедительными доводы любителей нарушить технологию, и все таки запихнуть СИП под землю.

Что они чаще всего говорят:

  • прокладка провода под землей путем помещения его в трубу ПНД обеспечивает надежную механическую защиту
  • достаточно загерметизировать концы муфтами и таким образом можно навсегда избавиться от влаги
  • под землей полностью отсутствует ультрафиолетовое воздействие на изоляцию, а значит срок ее службы только увеличивается

Правила и ГОСТ

Однако помните главное — ни один нормальный энергетик или инспектор энергонадзора никогда не примет у вас такую работу. Более того, не позволит подать напряжение на этот потенциально опасный участок сети, выполненный с нарушениями.

Безусловно, если вам нужно проложить СИП под землей от уже подключенного к электроснабжению дома до соседнего гаража или пристройки, никто вам не может запретить этого сделать.

Для самого себя, вы вольны изощряться как угодно. Никто вас за это не накажет и даже не выпишет штраф. Это будет только ваше дело до одного рокового момента, пока кого-нибудь не убьет или покалечит из посторонних. Что будет причиной тому — ток утечки или шаговое напряжение не важно.

Как только соответствующие органы начнут искать причину, будут подняты все нормативы и документы на которые вы наплевали или считали не обязательными, либо попытались их обойти своими инновациями и доработками.

А правила говорят следующее: 

Поэтому если вы электрик который выполняет работу по найму, никогда не идите на поводу у заказчика. Отвечать в конечном итоге придется именно вам.

Никто не будет обращать внимание на тектонические сдвиги пластов земли, или большое нашествие грызунов, либо аномальное затопление участка из-за дождей или паводка. Когда следователь поймет, что причина несчастного случая — несоответствие технологии применения СИП, то вцепится в это моментально.

Если же вы сделаете все по правилам, с соблюдением действующих норм, то и претензий к вам не будет. Тут уже встанет вопрос не о монтаже, а о правильной эксплуатации кабеля в течении всего периода его работы с момента подключения.

Несчастный случай с посторонними или лично с вами, это конечно же крайний вариант последствий укладки СИП в землю. Чаще всего происходит следующее:

  • изоляция провода со временем стареет и разрушается
  • вода так или иначе попадает в трубу, в которой проложен СИП
  • появляется небольшая, но постоянная утечка тока
  • счетчик начинает мотать почему то немного больше киловатт чем обычно, а вы все это оплачиваете
  • прибавьте сюда еще и падение напряжения на несколько дополнительных вольт
  • чем больше протяженность провода, тем вероятнее такой исход. И тем больше денег за не потребленную электроэнергию вы будете платить.

Иногда просто исчезает напряжение вследствие обрыва или нарушения контакта. При этом простое пропадание света это только полбеды от повреждения. Чаще всего, многие из таких аварий сопровождаются утечками тока по оболочке и последующими за ними пожарами.

И если в бронированном кабеле внешняя оболочка заземляется, и тем самым обеспечивается его защита, то в проводе СИП попросту и заземлять нечего.

К тому же не всегда получается произвести идеальный монтаж и прокладку сетей под землей.

Обязательно в процессе работ придется протягивать провода через узкие отверстия, проходить изгибы и повороты и риск хоть как-то повредить и поцарапать провод без внешней оболочки очень велик.

В будущем именно это место и будет самым слабым звеном в электрической цепи. Кабель в отличие от СИП, изначально изготавливается с необходимой стойкостью к механическим воздействиям, обусловленной прокладкой в грунтах, трубах и блоках.

В общем, подводя итог всему вышесказанному можно сделать однозначный вывод — прокладка провода СИП под землей категорически запрещена. Не нужно придумывать дополнительные виды защит, чтобы обойти этот запрет. Просто изначально грамотно планируйте закупку материалов и используйте их по своему прямому назначению.

Статьи по теме

Завод «ТАТКАБЕЛЬ» и компания Ensto объединяют усилия в инновациях — Энергетика и промышленность России — № 21 (233) ноябрь 2013 года — WWW.EPRUSSIA.RU

Газета «Энергетика и промышленность России» | № 21 (233) ноябрь 2013 года

Основные преимущества универсальной кабельной линии на напряжение 6‑35 кВ – это возможность применения в стесненных условиях населенных пунктов и в сложных природных условиях, быстрота строительства кабельно-воздушных линий (КВЛ), высокая надежность, позволяющая обеспечивать стабильное энергоснабжение потребителей.

Оптимальное решение для сложных ситуаций

– По большому счету, универсальная кабельная линия класса «вода – земля – воздух» должна стать востребованной во многих регионах нашей страны. К примеру, в районах с тяжелыми гололедными условиями, в районах со скальным грунтом, где прокладка траншей для кабеля требует больших капиталовложений, а также для электроснабжения строительных площадок, – подчеркивает Анатолий Бескоровайный, главный технолог завода «ТАТКАБЕЛЬ». – Во-первых, применение универсального кабеля, изготовленного с изоляцией из сшитого полиэтилена, избавляет от необходимости вырубки просек для создания охранной зоны – работ, продлевающих сроки строительства КВЛ и увеличивающих стоимость линии. Во-вторых, конструкция универсального кабеля, состоящего из трех однофазных силовых кабелей и несущего троса, снабженного надежной подвеской повышенной прочности, обеспечивает меньшую повреждаемость и большую надежность по сравнению с обычными неизолированными или защищенными проводами. Падение такого кабеля на землю практически исключено даже в случае падения на линию дерева высотой до 15 метров, что гарантирует надежное электроснабжение потребителя в случае стихийных бедствий и других форс-мажоров.

Герметизация токопроводящих жил и несущего троса предохраняет кабель от продольного распространения влаги от точки повреждения, а конструкция экрана полностью ограничивает попадание влаги внутрь кабеля и исключает возможность возникновения водных триингов в толще изоляции и последующего пробоя. Возможность подвески универсального кабеля на одной опоре с другими линиями электропередачи, а также с проводами радиовещания и телефонных линий, перспективы применения уже построенных деревянных и железобетонных опор удешевляют стоимость строительства КВЛ, а трудности хищения данного кабеля снижают интерес охотников за цветным металлом.

Кроме того, универсальный кабель, предназначенный как для монтажа на опорах воздушных линий, так и для прокладки в земле (в том числе в почве с высокой коррозионной активностью, а также по дну несудоходных водоемов), создает возможность перехода воздушной кабельной линии в подземную (подводную) без использования соединительных муфт, что обеспечивает безопасную эксплуатацию и соответствует требованиям охраны окружающей среды. Добавим высокие электрические параметры универсального кабеля, относительно низкие эксплуатационные расходы, возможность монтажа КВЛ при морозе до –15 °С, перспективы применения универсального кабеля как при загородном строительстве, так и при проведении ремонтных работ – и получаем достойную альтернативу воздушным линиям 6‑35 кВ, строящимся с применением неизолированных проводов, решение, позволяющее снизить финансовые и временные затраты на строительство и монтаж КВЛ.

Арматура от Ensto выдержала экзамен

Но создание универсального кабеля среднего напряжения, не уступающего по своим характеристикам мировым аналогам, – лишь первая часть задачи по продвижению инновационной продукции на российском рынке. Необходимо разработать технические требования к производству, наработать опыт строительства подобных КВЛ, обеспечить качество линейно-сцепной арматуры, в том числе концевых и соединительных муфт. Эту задачу взял на себя партнер завода «ТАТКАБЕЛЬ» – компания Ensto, работающая на рынке электротехнического оборудования более полувека, активно участвующая в продвижении на российский рынок инновационных решений, в том числе в развитии и применении универсального кабеля в РФ.

«Особенности конструкции универсального кабеля, помимо подвесных элементов, требуют уделять должное внимание кабельным муфтам – как соединительным, так и концевым», – подчеркивают специалисты Ensto. – И концевые, и соединительные муфты должны быть стойкими не только к ультрафиолетовому излучению и солнечной радиации, но и к воздействию влаги (дождя и снега). Еще одна проблема, которую предстояло решить при создании такой арматуры, – особенность разделки и конструкции муфты, обусловленной особенностями конструкции экрана универсального кабеля. Экран кабеля изготовлен из алюмополимерной ленты со сварным швом вдоль кабеля и прочно приварен к его оболочке. Следовательно, при разделке кабеля для вывода заземления необходимо отделить экран от оболочки и провести герметизацию этого узла. Для решения этой задачи компания Ensto разработала специальную конструкцию муфты холодной усадки с выводом и герметизацией узла заземления. Данная конструкция обладает рядом важных преимуществ – таких, как быстрый монтаж муфты без применения пламени для усадки, возможность монтажа при низких температурах до –25 °С, выравнивание электрического поля за счет геометрического стресс-конуса, который интегрирован в тело муфты. В свою очередь тело муфты изготовлено из силиконовой резины специального состава, сохраняющей свойства эластичности в течение всего срока службы линии.

Самый крупный из российских проектов, связанных с применением универсального кабеля и специальной арматуры, разработанной Ensto, – строительство в 2008 году кабельно-воздушной линии 35 кВ, предназначенной для обеспечения внешнего электроснабжения острова Валаам. Вся воздушная часть линии, состоящая из двух цепей на деревянных стойках, была построена исключительно с применением универсального кабеля зарубежного производства. Эксперимент оказался удачным – несмотря на суровые погодные условия и ладожские ветра, КВЛ успешно работает уже четвертый зимний сезон без каких‑либо повреждений.

Инновации будут продвигать сообща

– Итоги осуществленных на сегодняшний день внедрений показывают, что знакомство российского потребителя с универсальным кабелем и его возможностями уже состоялось, и состоялось успешно, – подчеркивает Дмитрий Шаманов, директор по продажам в России и странах СНГ компании Ensto. – Достичь этой цели было непросто, что связано с достаточно консервативным характером энергетики – отрасли, не приемлющей новаторства ради новаторства и понимающей высокую цену непродуманных внедрений. Но мы были готовы доказывать и разъяснять, предлагать проверенные мировым опытом решения признанных энергетическим сообществом кабельных проблем, поскольку задача компании Ensto – не только отвечать на сложившийся в сообществе энергетиков спрос, но и участвовать в его формировании. Теперь мы приступили к следующему этапу продвижения универсального кабеля на российский рынок – к раскрытию возможностей отечественных предприятий, в данном случае – нашего партнера завода «ТАТКАБЕЛЬ», выпускающего продукцию мирового уровня и готового к оперативному выполнению ответственных заказов в сжатые сроки. Универсальный кабель марки АПвАП-Тп, рекомендованный для применения в сложнейших условиях, – это результат труда не только завода «ТАТКАБЕЛЬ», но и компании Ensto, участвовавшей в формировании технического задания, в проведении испытаний продукции. Итогом нашей совместной работы стало подписанное в сентябре 2013 года соглашение о сотрудничестве, предусматривающее совместный поиск и реализацию проектов, связанных с применением инновационной продукции – универсального кабеля, производимого на заводе «ТАТКАБЕЛЬ», и арматуры подвеса и кабельных муфт, выпускаемых Ensto. Мировая, а теперь и российская практика показывает, что применение универсального кабеля, ведущее к уменьшению затрат на монтаж и эксплуатацию КВЛ, – достойная альтернатива традиционным воздушным линиям электропередачи с применением неизолированных или защищенных проводов. Мы рассчитываем, что наши будущие внедрения станут достойным примером системы КВЛ, успешно применяемой за рубежом и постепенно набирающей популярность в России.

Производственная деятельность в 2006 году

Качество работ и услуг, предоставляемых фирмой, соответствует действующему законодательству, что подтверждается выданными лицензиями и справкой Управления по технологическому и экологическому надзору РМ.

В течение года фирмой выполнен большой объем работ, который позволил повысить надежность электроснабжения.

Активно проводимые в 2006г. работы по капитальному строительству зданий позволили воплотить в жизнь проект строительства нового здания диспетчерской службы (производственно-технического корпуса №2).

В целях достижения качественного и надежного теплоснабжения производственной базы, был реализован проект по ее переводу на собственные независимые источники теплоэнергии. Так в 2005-2006 году были введены в эксплуатацию три миникотельные, которые полностью обеспечили производственную базу теплом.

В 2005-2006 году фирмой были разработаны и воплощены в жизнь ряд инновационных проектов по электроснабжению жилого массива, расположенного по ул. Большая Академическая и ул. Малая Академическая Октябрьского района г.Саранск и Пензятских водозаборных сооружений. Проектные решения по электроснабжению выполнены с применением высоких технологий и современных материалов, что позволяет значительно сократить затраты по обслуживанию сетей электроснабжения, повысить надежность электроснабжения, снизить потери электроэнергии.

Проект электроснабжения Пензятских водозаборных сооружений выполнен с применением самонесущего изолированного кабеля, что позволило максимально повысить надежность электроснабжения стратегического объекта.

Проект электроснабжения жилого массива, расположенного по ул. Большая Академическая и ул. Малая Академическая Октябрьского района г.Саранск выполнен с применением самонесущего изолированного провода типа «Торсада».

СИП «Торсада» имеет значительные преимущества перед воздушными линиями с незащищенными голыми проводами. Так, использование СИП «Торсада» позволяет снизить до 80% эксплуатационные затраты, что объясняется высокой надёжностью и бесперебойностью энергообеспечения потребителей, а также отсутствием необходимости в широких просеках для прокладки ВЛИ в лесных массивах и расчистки просек в процесс эксплуатации линии, возможностью вести монтаж проводов по фасадам зданий в условиях городской застройки, применением более коротких опор, отсутствием изоляторов и дорогостоящих траверс. Большое значение имеет отсутствие или незначительное обрастание гололедом и мокрым снегом изолированной поверхности проводов. Это объясняется тем, что ПЭ является не полярным диэлектриком и он не образует ни электрических, ни химических связей с контактирующими с ним веществом в отличие, например, от ПВХ.

Очень важно снижение энергопотерь в линии из-за уменьшения более чем в три раза реактивного сопротивления изолированных проводов по сравнению с неизолированными, а также значительное снижение несанкционированных подключений к линии и случаев вандализма и воровства. Использование проводов такого типа дает возможность подключения новых абонентов под напряжением, без отключения остальных от энергоснабжения и как следствие сокращение сроков монтажа и ремонта. Также следует отметить улучшение общей эстетики в городских условиях и значительное снижение случаев поражения электротоком при монтаже, ремонте и эксплуатации линии.

В 2005г. фирма «Ватт» начала внедрение среди своих абонентов автоматической системы коммерческого учета электроэнергии (АСКУЭ).

АСКУЭ позволяет вести контроль и анализ следующих параметров:

  • баланс энергопотребления;
  • В течение 2006 года было установлено 540 электронных счетчиков типа «Меркурий» со встроенным для передачи данных по силовой сети 0,4кВ.

    Применение этих электросчетчиков позволяет без дополнительных затрат на монтаж и эксплуатацию канала связи от электросчётчика до устройства сбора и передачи данных организовать автоматический сбор показаний и получать информацию о фактическом потреблении электроэнергии абонентами за любой период времени.

    Устройство сбора и передачи данных монтируется в РУ 0,4кВ трансформаторной подстанции и обеспечивает общий учёт в ТП, охранную сигнализацию ТП; сбор, анализ и хранение показаний электросчётчиков потребителей подключенных к ТП; контроль за работоспособностью электросчётчика; контроль основных параметров качества электроэнергии в РУ 0,4 кВ ТП; передачу имеющихся данных в центр сбора информации по каналу GPRS.

    При прокладке и ремонте кабельных линий электропередачи фирма «Ватт» применяет термоусаживаемую кабельную арматуру фирмы «Райхем», которая обеспечивает полную герметизацию и отличные изоляционные свойства, обладает высокой механической прочностью, стойкостью к воздействию окружающей среды, ультрафиолетового излучения и различных химикатов. Широкий диапазон термоусаживаемости отдельных компонентов арматуры позволяет использовать один типоразмер муфты для нескольких типов кабелей и сечений жил.

    Фирмой «Ватт» используются следующие группы изделий, производимые фирмой «Райхем» для энергетики: концевые муфты наружной и внутренней установки, соединительные и переходные муфты, а также универсальные системы для изоляции, герметизации и ремонта кабельных линий. Вся кабельная арматура выше 1 кВ имеет систему выравнивания напряженности электрического поля. В концевых муфтах внешние изоляционные трубки обладают поверхностной эрозионной стойкостью и трекингостойкостью и обеспечивают герметизацию кабельных наконечников и наружного покрова кабелей. Область соединения кабельных жил закрывается двухслойными термоусаживаемыми трубками, которые обеспечивают беспустотное поверхностное соединение внутреннего изоляционного и внешнего полупроводящего слоев.

    При применении изделий фирмы «Райхем» разделка кабеля не требует использования специальных инструментов. Монтаж термоусаживаемых элементов производится с помощью пропан-бутановой газовой горелки, которая обычно также полезна и при разделке кабелей с бумажной и пластмассовой изоляцией. Конструкция кабельной арматуры фирмы «Райхем» повторяет кабель и может, как и он сам, изгибаться по трассе. После окончания монтажа кабельная арматура может сразу же включаться в работу.

    Большим преимуществом является также то, что по результатам исследований независимых испытательных институтов монтаж термоусаживаемой кабельной арматуры фирмы «Райхем» не представляет риска для здоровья. Более того, благодаря исключению пайки, битумного или двухкомпонентного наполнения и работ со свинцом удалось уйти от экологически вредных операций, которые всегда ассоциируются с монтажом кабельной арматуры. После монтажа муфт не остается никаких вредных и особо грязных остатков, которые потребовали бы затем специальных и дорогих методов утилизации.

    Для осуществления производственной деятельности фирмы имеется специальная техника: передвижные электролаборатории (ППУ) модели 39463 в количестве 3 шт.; автовышки в количестве 6 шт.; бурильно-крановые машины в количестве 2 шт.; экскаваторы – 4 шт. и другая спецтехника.

    При осмотре и техническом обслуживании воздушных линий электропередачи, в зимний период времени, находящихся в сельской местности используется снегоход марки «Буран».

    Персоналом электролаборатории для точной локализации мест пробоя изоляции в энергетических кабелях используется установка «DIGIFON» фирмы «HAGENUK». Для анализа характеристик силовых кабелей и при локализации дефектов силовых кабелей применяется компактный цифровой измерительный прибор марки «MINIFLEX HV» фирмы «HAGENUK».

    Для проведения замеров температуры электрических контактных соединений используется бесконтактный способ при помощи пирометров марки «RAYNGER PM» фирмы «RAYTEK».

    Для определения длины кабельных линий используется прибор марки «METERFLEX» фирмы «HAGENUK». Прибор позволяет определять длину кабеля от 0 до 5000 м с точность +/- 2%. Для определения прохождения трасс кабельных линий, без непосредственного контактного присоединения к электрическому кабелю, используются трассоискатели «DIGILOK 10» фирмы «HAGENUK» и «RD 4000» фирмы «Radiodetection». Эти приборы также позволяют определять глубину заложения кабеля.

    Для обеспечения надежной связи с удаленными объектами и оперативного диспетчерского управления технологическими процессами используется четырехканальная транковая система радиотелефонной связи “SMARTRUNK II, имеющую выход в городскую АТС. На сегодняшний день на предприятии используются 35 носимых, 34 автомобильных и 2 стационарных радиостанций.

    Годовой отчет по состоянию на 31 декабря 2006 г.

  • прогноз потребления мощности и сигнализация при возможном превышении заявленного максимума;
  • выявление нештатных ситуации несанкционированного доступа;
  • контроль токов, напряжений и др. величин;
  • контроль качества электроэнергии.
  • федеральный поставщик электрики, сантехники, кабеля, светотехники, систем безопасности и СКС, крепежа, систем обогрева и вентиляции.


    Завод Угличкабель — является одним из самых современных предприятий кабельной промышленности в России. Он был построен «с нуля» компанией Nexans — мировым лидером в разработке, производстве и поставке кабельной продукции и аксессуаров, и введен в эксплуатацию в ноябре 2008 года.

    Компания Nexans имеет более чем вековую историю. В 1917 году была создана компания Génerale d’Electricite Câbles de Lyon. Компания постоянно и стабильно росла, в нее вливались все новые и новые компании.

    В 1986 году NEXANS стал частью Alcatel – Alcatel Cable. В 2001 году компания вышла на биржу on Euronext (Paris). В 2002 году NEXANS вышел из состава Alcatel и стал отдельной компанией.

    Заводы компании расположены более чем в 39 странах на пяти континентах, коммерческие представительства открыты по всему миру. На предприятиях Nexans работают около 23 500 сотрудников. Оборот компании в 2008 году составил 6.8 миллиарда евро.

    NEXANS имеет достойную базу и огромный опыт работы на рынке кабельной продукции, концерн регулярно выигрывает тендеры на поставки кабеля и кабельных решений на известные объекты или проекты, выполнить которые не имеют возможности большая часть конкурентов.

    В числе зарубежных проектов Nexans:

    • Petronas Towers – 2 близнеца-небоскреба в Шанхае
    • самый большой круизный корабль в мире Mary Queen II
    • высокоскоростная гравитационная железная дорога в Шанхае, где поезда развивают скорость до 400 км/ч благодаря тому, что ездят на гравитационной подушке
    • высокоскоростная железная дорога TGV – Alstom в Европе, где поезда развивают скорость до 320 км/ч
    • тоннель через Альпы для скоростных поездов
    • оффшорный проект ВР в Valhall для разработки месторождения нефти
    • проект Petrobras для месторождения газа
    • многие аэропорты Европы и Азии, например, один из самых больших аэропортов мира Port Incheon.

    В течение последних десяти лет на российский рынок поставляются провода СИП типа «Торсада» (торговая марка Nexans), кабель с изоляцией из сшитого полиэтилена на среднее и высокое напряжение, провода AERO-Z для высоковольтных линий электропередачи, специальные огнестойкие и др. кабельные системы для нефтегазового комплекса производства промышленной группы Nexans.

    В ноябре 2008 года компанией Nexans в России (г.Углич Ярославской области) был запущен новый завод по производству кабельных изделий низкого, среднего и высокого напряжения, который является 104 заводом корпорации в мире. В настоящее время завод Nexans г.Углич серийно освоил выпуск кабельной продукции на низкое и среднее напряжение с ПВХ изоляцией, изоляцией из сшитого полиэтилена, бронированные кабели, кабели пониженной пожароопасности, СИП и др. кабели в соответствии с международными и отечественными стандартами. Продукция завода отличается высоким европейским качеством, сохраняя при этом доступные цены, соответствует всем российским и международным стандартам, экологически безопасна. Качество подкреплено соответствующими сертификатами, протоколами испытаний и другими разрешительными документами.

    В дальнейшем планируется производить продукцию на высокое напряжение, безгалогенные огнестойкие и др. спецкабели.

    Объем поставок кабельной продукции завода Нексанс в г.Углич составляет 300 км кабелей среднего напряжения и более 2000 км кабелей и проводов 1кВ в месяц. Объем поставок продукции зарубежных заводов Нексанс (контрольные кабели, специальные огнестойкие и другие кабели для направления нефть и газ) дистрибьюторами в Россию составляет порядка 400 км в месяц.

    В настоящее время между представительством Nexans в России компанией ООО «Нексанс Рус.» и компанией ЭТМ подписан дистрибьюторский договор на поставку кабельно-проводниковой продукции производства корпорации NEXANS. Это касается как непосредственно продукции завода в г.Углич Ярославской области, так и зарубежных заводов группы. За довольно короткий период Компания ЭТМ стала одним из ведущих дистрибьюторов Nexans по продукции завода в г.Углич.


    Купить продукцию Nexans Вы можете одним из способов:

    Самонесущий изолированный провод | Что это такое

                                         

    1. Схема применения и конструкция провода

    В основном применяется радиальная схема распределения от понижающих трансформаторных подстанций 11/0.9 кВ, которая построена с использованием самонесущих изолированных проводов, подвешенных на деревянных опорах. Эта система была разработана финскими сетевыми компаниями совместно с производителями оборудования в 60-х годах, как альтернатива традиционным неизолированным проводам и кабельным линиям, подвешенным на тросах.

    В финских сетях в основном применяется система СИП, состоящая из трёх изолированных фазных проводов, навитых вокруг неизолированного нейтрального несущего провода. Изоляция проводников выполнена из полиэтилена низкой плотности LDPE англ. low density polyethylene или сшитого полиэтилена XLPE англ. cross-linked polyethylene. Для подвески таких проводов требуются крюки, поддерживающие зажимы, анкерные зажимы и прокалывающие зажимы. Воздушные линии в основном монтируются на деревянных опорах Пропитанные деревянные опоры используются в электрических сетях более ста лет; срок службы качественно изготовленной деревянной опоры превышает нормативный срок службы воздушной линии в целом. В Финляндии сегодня установлены и находятся в эксплуатации более 7 миллионов деревянных опор.

    Сети 0.4 кВ выполняются трёхфазными, четырёхпроводными. Линия состоит из 1-5 изолированных проводов, навитых вокруг несущего проводника из алюминиевого сплава. Несущий проводник используется в качестве нейтрального провода. Несущий проводник может быть как голым, так и изолированным. Нейтральный провод заземлён на ТП и в конце каждой ветви или линии длиной более 200 м, или на расстоянии не более 200 м от конца линии или ветви, где подключена нагрузка.

    Самонесущие изолированные провода в отличие от проводов неизолированных имеют изолирующее полиэтиленовое покрытие на фазных проводах и, в зависимости от модификации, имеют или не имеют подобное покрытие на несущем нейтральном проводе. Кроме того, есть разновидность СИП без несущего провода, у которого все четыре провода изолированы. Все три системы СИП на сегодняшний день являются равноправными, поскольку они одинаково широко получили распространение в десятках стран.

    Преимущества СИП состоят в том, что при его использовании:

    • отсутствует характерный для неизолированных линий риск схлестывания проводов;
    • затрудняется возможность незаконных подключений для кражи электроэнергии.
    • применение СИП снижает эксплуатационные расходы до 80 %;
    • уменьшается ширина просеки; в городе требуется меньшая полоса отчуждения земли;

    Bagatelle — ДОСТАВИМ ВАМ ДОМОЙ (Ростов-на-Дону)🤘ТОРСАДЕ С…

    ДОСТАВИМ ВАМ ДОМОЙ (Ростов-на-Дону)🤘ТОРСАДЕ С ЗАВАРНЫМ КРЕМОМ И ШОКОЛАДОМ👉ЦЕНА, ОПИСАНИЕ и КАК ЗАКАЗАТЬ — внутри поста
    .
    Торсаде — это одно из чудес венской выпечки.
    Интересное название дословно можно перевести как витой шнурок
    .
    Изящная румяная булочка из воздушного слоеного теста с заварным ванильным кремом и кусочками молочного шоколада покрытая сверху сахарной глазурью
    .
    Манящий сливочно-ванильный вкус и удивительно аппетитный аромат
    .
    Торсаде, как и круассаны приедут к вам в замороженном виде.
    Их необходимо выпекать.
    При этом очень удобно убрать в морозилку и доставать поштучно по необходимости
    .
    Выпекать очень просто.
    1. Ставим духовку разогреваться до 170 градусов и включаем конвекцию ( обдув )
    2. Как только духовка разогрелась, достаем сырые Торсаде из морозилки, застилаем противень пергаментом и сверху кладем булочки (между сырой выпечкой 5 см)
    3. Выпекаем 18-20 минут при температуре 170°С до готовности
    4. Даем остыть и наслаждаемся вкусом и ароматом свежей венской выпечки
    .
    В упаковке 8 штучек
    ЦЕНА упаковки — 790 ₽
    .
    ДЕГУСТАЦИОННЫЙ СЕТ ВЕНСКОЙ ВЫПЕЧКИ:
    🇫🇷 Торсаде с заварным кремом и шоколадом — 3 шт
    🇫🇷 Плетнка Кленовый Пекан — 3 шт
    🇫🇷 Улитка с корицей — 3 шт
    Всего 9 вкуснейших хрустящих ароматных булочек
    ЦЕНА СЕТА — 890₽
    .
    🛒ЗАКАЗАТЬ ПРОСТО — как вам удобнее👇
    1) в Direct
    2) на сайте
    3) через WhatsApp
    4) по телефону +7-928-844-02-79
    .
    БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА от 890 ₽
    .
    💰ОПЛАТИТЬ ЗАКАЗ ТОЖЕ ПРОСТО👇
    1) На сайте в корзине
    2) Переводом на карту
    3) Курьеру при получении
    .
    🛵ДОСТАВКА:
    1) Время — от 30 до 90 минут или к указанным дате и времени
    2) География — Ростов-на-Дону, Аксай, Батайск
    .
    Время работы с 10.00 до 20.00
    .
    🏠НАШ АДРЕС: Ростов-на-Дону, пр. Кировский 46 — здание внутри квартала!!!
    (ЖК «Покровский», первый этаж, рядом с «Академией Детства» и магазином «Wildberries» и «OZON»)

    Торсадес де Пойнтес. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

    5. Christensen DW, Jansen P, Perkin RM: Outcome and acute care hospital costs alter warm water re »r drowning in children. Pediatrics 1997 May.

    6. üueker CW: Immersion in fresh water and survival. Chest, 2004 Dec;

    7. Harries M: Near drowning. BMJ, 2003 Dec 6.

    8. Newman AB, Stewart RD: Submersion incidents. In: Wilderness Medicine: Management of Wilderness and Environmental Emergencies. Chicago: Mosby; 2007.

    9. Norherg WJ, Agnew RE, Brunsvold R, et al: Successful resuscitation of a cold water submersion victim with the use of cardiopulmonary bypass. Critical Care Medicine, 1992 Sep;

    10. Olshaker JS: Near drowning. Emergency Medicine Clinical North Am, 1992 May.

    11. Sachdeva RC: Near drowning. Critical Care Clinics 1999.

    12. Sarnaik AP, Lieh-Lai MVV: Neardrowning. In Pediatric Critical Care. St Louis, Mo. Mosby Year Book; 1998.

    13. Szpilman D: Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the analysis of 1,831 cases. Chest, 1997 Sep.

    14. Wyatt, Jonathan P. et al. Oxford Handbook of Accident and Emergency Medicine, 2nd, 2005, Oxford Press

    15. Weinstein MD, Krieger BP: Near-drowning: epidemiology, pathophysiology, and initial treatment. J Emergency Medicine, 1996.

    16. Wolfson, Allan B. et al. Harvvood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine, 4th Edition, 2005, Lippincott Williams & Wilkins

    TOPCMEC AE П0ЙНТЕС

    Рахим6дев P.С., Ташьнов Д.К., Одснко В.А., Во\кова Н.В., мфгдрл Нготложиои Медицины, АГИУВ

    Торсадес де пойнтес. дословно означает вращение точек, и является отличительной формой полиморфной желудочковой тахикардии, характеризующейся постепенным изменением амплитуды и вращением комплекса QRS вокруг изоэлектрической линии в диапазоне 180°. Наблюдая такую полярную картину на ЭКГ, F. Dessertenné в 1966 году дал этому феномену на звание тахикардии типа «пируэт» («пляски точек»). Пируэт связан с удлинением интервала QT, который может быть врожденным и приобретенным. Обычно он прекращается спонтанно, но часто рецидивирует и может прогрессировать в устойчивую ЖТ или фибрилляиию желудочков.

    За 2003-2007 годы в г. Алматы на догоспитальном этапе случаи торсаде установлены лишь в 17 случаях, что больше связано с незнанием врачами скорой помоши характерных проявлений указанной патологии. Удлинение интервала QT зарегистрировано в 23 случаях, но при этом не предпринимались профилактические мероприятия, что в 8 случаях привело к формированию торсаде. Внезапная смерть, как результат трансформирования торсаде в фибрилляиию желудочков, зарегистрирована лишь в 2 случаях. Данные ста-иионаров противоречивы и нуждаются в детальном анализе.

    Патофизиология

    Связь между торсаде и удлиненным интервалом СЧ)Т известна давно, однако механизм, участвующий на клеточном и ионном уровнях стал более ясным в последнее десятилетие. Расстройство, лежащее в основе приобретенного и врожденного синдрома удлинения С)Т, находится в потоке с-Тнов в ходе репо-ляризаиии, который нарушает интервал ОТ. Различные исследования поддерживают мнение, что пролонгирование реполяризаиии кардиомиоцитов задерживает инактиваиию ионных каналов, огвегственных за направленный внутрь клетки положительных потоков деполяризации. Это приводит к дальнейшей задержке реполяризаиии и вызывает раннюю постдеполяризаиию, запускающую торсаде.ртность и осложнения

    Торсаде является угрожающей жизни аритмией и может вызвать внезапную кардиальную смерть у больных с нормальной структурой сердца.

    Женшины более склонны к развитию торсаде, чем мужчины, потому что у них имеется более длинный интервал С}Т.

    Торсаде наблюдается в различных возрастных группах, от новорожденных до 86 лет. Если он встречается в раннем возрасте, то причина обычно кроетс я в синдроме врожденного удлинения дт. У взрослых причина, как правило, обусловлена синдромом приобретенного удлинения С}Т.

    Клиника и диагностика

    Вольные с торсаде обыкновенно жалуются на повторные эпизоды сердцебиения. головокружение и обмороки. Однако внезапная кардиальная смерть может развиты я даже при первом эпи-

    зоде 1<)кжем(И\1 обмечаться mumoia, холодный пот, одышка и боли н груди, по они нсспеиифичиы и могут вызываться любыми формами тахиаритмии.

    У молодых больных с торсаде следует оОс уди гь диагноз синдрома врожденного удлинения интервала QT, особенно при наличии в анамнезе случаев внезапной кардиальнои смерти или внезапной смерти младенцев. У этих больных эпизоды торсаде запускаются алренергической стимуляцией: стресс, испуг или физическое напряжение, хотя необходимо рассмотреть и другие предрас полагающие факторы.

    Больные с синдромами Jervell-Lange-Nielsen обычно имеют врожденную ней-росенсорную глухоту, представляющую ау госомно-доминантный тип наследования сердечной патологии, тогда как глухота обычно является аутосомно-реиессивным типом.

    Другой формой семейного или врож-дсч п юго удлинен шя интервала QT является с индром Romano-Ward, при котором слух не страдает, но наблюдается аутосомно-доминантный тип наследования.

    У больных с синдромом приобретенного удлинения интервала QT обычно развивается торсаде в течение периода брадикардии.

    Наиболее частой причиной синдрома приобретенного удлинения интервала QT являются лекарства и электролитные рас стройства (например, гипокалиемия. гипомагнезиемия).

    Факторы риска для развития торсаде включают следующее:

    1. Синдром врожденного удлинения

    QT

    2. Синдром приобретенного удлинения QT

    3. Брадикардия

    4. Жене кий пол

    Физикальные находки торсаде зависят от частоты и продолжительности тахикардии и степени церебральной i ипопер-фузии. Находки включают частый пульс, низкое или нормальное кровяное давление, преходящую или продолжительную утрату сознания. Этому может предше-с твовать брадикардия или преждевременные желудочковые сокращения (сердцебиение). Можно отметить бледность и потливость, особенно при длительном эпизоде. Другие физикальные признаки завис ят от этиологии торсаде.

    Причины

    Синдром врожденного удлинения ин-

    U-pBO.Vl QT iclAf X’Ml’l )l ИЧеС КИ-«ВИС Имый). синдром |ervell-Lan«e-Nielsen, синдром Romano-Ward, синдром Ириобретеиного удлинения интервала QT.

    Антиаритмические препараты: класс: 1а (хмнидин, дизопйрамид, прокат «амид), класс 3 (соталол. амиодарон (редко), ибу-тилид, дофетилид, алмокалант).

    Антагонисты гистамин1 -рецепторов (терфеналин, астеми зол).

    Антагонисты холинергических репеи-торов (иисаприд, органофосфаты).

    Антибиотики (эритромицин, клари-тромииин, триметоприм, клинламинин, цента ммдин, амантадин)

    Противогрибковые препараты (кето-коназол. итраконазол).

    Диуретики (индапамид).

    Психотропные препараты (галопери-дол, фенотиазины. гиоридазин и др.).

    Антигипертензивные препараты бепридил. лидофлазин, прениламин, кетансерин).

    Другие лекарства (пероральные ги-погликемические средства, нитрат при массивном гемот[)ансфузии, вазопрес-син, карбамазепин, кокаин).

    Электролитные расстройства — гипо-калнемия, гиномагнезиемия, гипокаль-пиемия.

    Эндокринные нарушения — гипоти-реоидизм, гиперпаратиреоидизм, феох-ромоиитома, гиперальдостеронизм.

    Состояния сердиа — ишемия миокарда, инфаркт миокарда миокардиты, брадиа-ритмия, полная АВ-блокада.

    Внутричерепная патология -субарах-ноидальное кровоизлияние, гематома та-ламуса, це(Угброваскулярные нарушения, энцефалит, травма головы.

    Расстройства пигания — невротическая анорексия, голодание, белковая диета, га-стропластика и обходное илеоеюнальное шунтирование, глютеновая болезнь.

    Торсаде следует дифференпировать от полиморфной желудочковой тахикардии, мономорфной ЖТ и суправен-трикулярной тахикардии с аберрантным проведением.

    Лабораторные

    и визуализаиионные исследования

    Электролиты — проверка на гипока-лиемию, гнпомагнезиемию и гипокаль-циемию.

    Сердечные ферменты: с:ледует ис ключить ишемию миокарда, особенно у пациентов без удлинения QT.

    Рентгенограмма грудной клетки и эхо-кардиография выполняется для исключе-

    ния optамиЧес кои па и л»/ ии< ерлпа. п m Присутствуют какие* мк»> полоiptim? — j этот с чет.

    ЭКГ. Торсаде является электрокардиографическим диагнозом, nojTov . обязательно проведение ЭКГ.

    Электрографические особенности, полезные в диагностике торсаде, включают типичную картину начала и морфологию, такие как:

    1. У больных имеются пароксизмы 5-20 ударов с числом сердечных сокращений более 200, иногда наблюдается продолжительные эпизоды.

    2. Прогрессивное изменение полярности QRS вокруг изоэлектрической оси.

    Полное вращение на 180 комплексов QRS в пределах 10-12 ударов.

    4. Обычно присутствуют удлинение интервала QT и патологические волны U, отражающие ненормальную реполяризаиии) желудочков. Самым подходящим индикатором удлинения QT является интервал QT равный 0,60 и более секунд или QTc (скорригированный по ЧСС) 0,45 и более.

    5. Короткий-длинный-короткий периоды между R-R интервалами отмечаются до триггерного ответа.

    Сердечный ритм может спонтанно восстановиться или преобразовываться в неполиморфную тахикардию или ФЖ.

    Иногда до возникновения торсаде можно наблюдать альтерацию волны Т.

    Торсаде, встречающейся при синдроме приобретенного удлинения QT, предшес твует пауза практически во всех случаях.

    При синдроме врожденного удлинения интервала QT (адренергически-зависимый) зависимость от паузы обнаружена в большинстве случаев у взрослых, toi да как у детей начало торсаде не зависит от паузы.

    Неудача в распознавании этого ритма зависит от многих причин. При коротком периоде пробежки торсаде типичное вращение комплекса QRS вокруг изолинии может остаться незамеченным. Ранние варианты обычно продолжаются недолго.

    При использовании одного отведения при записи ЭКГ типичная морфология торс аде может отсутствовать.

    Диагноз торсаде с ледует иметь ввиду у всех больных с пауза-зависимой желудочковой тахикардией, а желудочковая бигеминия у больных с удлиненным интервалом QT может быть признаком

    налки! а*/!Него< и горе аде.

    При ЭФИ находки при торс аде обычно негативные.

    \ечение

    Лечение можно подразделить на краткосрочное и длительное. Краткосрочное ведение торсаде одинаково при приобретенном и врожденном удлинении QT. за исключением того, что стимуляция бета! -адренергических рецепторов может быть предпринята при приобретенной форме, но противопоказана при врожденной форме.

    Краткосрочное лечение

    1. Дефибрилляция. Хотя торсадс- часто прекращается спонтанно, она може т дегенерировать в желудочковую фибрпл-чяиию, которая требует дефибрилляции пос тоянным током.

    С другой стороны, у стабильных гЗольных кардиоверсия постоянным током остается последней возможностью излечения, так как торсаде по своей природе пароксизмальна и для нее весьма характерен частый реимдив после кардмоверсии.

    I. Прекращение воздействия причинного фактора. Любой виновный фактор следует устранить. Предрасполагающие состояния (гипокалиемия, гипомагне ute-м.»я и брадикардия) следует идентифиии-}ювать и корригировать.

    3. Подавление ранней постдеполя ризаиии. Магний считается препаратом выбора в подавлении ранней постдепо-ляризаиии и прерывания аритмии. Это достигается за счет уменьшения притока кальция и, следовательно, понижения амплитуды ранней постлеполяризации. Магнезия назначается в/в в дозе 1-2 г за Ю-Ы.) секунд и повторяется через 5-15 минут. В качестве альтернативы применяется продолжительная инфузия со скоростью МО мг/мин. гпагнезия эффективна даже у больных с нормальным уровнем магния.

    Некоторые авторы рекомендуют дополнительное назначение калия для чвеличения уровня концентрации до верхней Гранины нормы, что увеличивает отток калия из миокардиалытых клеток, таким образом, вызывая быструю репо-чяризацию.

    Ли дока и н обычно не оказывает эффекта при торсаде. Иногда он может окпзать начальный положительный эффект но во в» ех случаях торс аде при этом рецидивирует.

    vc корение Ч( ( можно дос. i ичь, применяя аюнисгы 6eiaI-адрепер!ических рецепторов, такие как изоиротереиил. или ускоряющий пеисмекерный ригм.

    Изопротереиол. Это лекарство может оыгь использовано при браликардия-зависимой торсаде, которая обычно ассоциирует с приобретенным удлинением QT (пауза-зависимой), Он назначается внутривенно « виде продолжительной инфу.зии для удержания ЧСС больше чем 00 ударов в I мин.

    Изопротереиол ускоряет АВ-проводимость и уменьшает интервал QT за счет увеличения ЧСС и редуцирования временной дис персии реполяризаиии. Бета-адренергичес кие агонисты противо-показань при врожденной форме синдрома удлинения QT (адренергически-зависимой). Из-за противопоказаний, предосторожности и неблагоприятных эффектов, связанных с его использование м это лекарство применяется только как предварительный агент до начала ускоряющего иейсмекерного ритма.

    Временный трансвенозный пейсме-кер. Основываясь на факте, что интервал QT укорачивается при учащении ЧСС. «Лектричес кая стимуляция сердца может оказаться эффективной для устранения торсаде. ЭКС эффективна при обеих формах синдрома удлинения QT, так как облегчает реполяризуюшии ток калия, предотвращает наступление длинной паузы подавляя раннюю постдеполяризацию и сокращая интервал QT.

    ЭКС предсердий является предпочтительным способом, ибо сохраняет вклад предсердий в наполнении желудочков. У больных с АВ-блокадой для подавления торсаде используют ЭКС желудочков.

    Длительное лечение

    Синдром врожденного удлинения

    Антагонисты бета-адренергических рецепторов в максимальной переносимой дозе применяются как первая линия в длительном лечении синдрома врожденного удлинения QT. Наиболее широко применяется пропранолол, но могут быть использованы и другие препараты (эсмо-лол, надолол). Бета-блокаторы противопоказаны при приобретенных случаях, так как вызываемая ими брадикардия может привести к возникновению торсаде. Бета-блокаторов следует избегать в случаях врожденной патологии, когда отмечаете я заметная брадикардия.

    Больные бе< обмороков, ЖТ или с от-с ут( гвием в семейном анамнезе случаев

    mit?lami.oii смерти moivt oOe леловаться без инициирования к.тксио-\иоо лечений.

    Постоянная ЭК(_ приносит пользу больным, у кого сохраняется симпто-а т и к а, несмотря на использование максимально переносимых лоз бета-блокаторов, и могут быть использованы дополнительно к ^тим лекарствам. ЭКС уменьшает интервал ОТ путем усиления реполяризиру юшего потока калия и подавления ранней пост деполяризации.

    Высокая левосторонняя торакальная симпатэктомия, дополнительная антиа-лренергическая терапия эффективны у больных, которые остаются рефрактерными к бета-блокаторам и ЭКС. Абляция глазных эфферентных симпатических нервов может привести к возникновению синдрома Горнера.

    Когда торсаде рецидивирует несмотря на лечение бета-блокаторами, ЭКС и проведение левосторонней торакальной симпатэктомии, изредка полезно установление имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов <ИКД). При использовании ИКД следует одновременно назначать бета-блокаторьт, так как разряд может в дальнейшем привести к торсаде за счет алренергической стимуляции.

    Синдром приобретенного удлинения QT

    Длительной терапии приобретенного удлинения QT обычно не требуется, так как после коррекции стимулирующих факторов и предрасполагающих состояний интервал QT возвращается к норме.

    При ассоциации с сердечным блоком или брадикардией эффективна имплантация пейсмекера.

    Внутривенное введение сульфата магния нвляется средством выбора для подавления торсаде в острых ситуациях, однако он не применяется при дли тельном лечении. В случае синдрома приобретенного удлинения QT нормализация интервала QT происходит пекле устранения вероятного этиологического фактора, и это состояние не требует длительного лечения. Бета-адренергические антагонисты являются средством выбора для длительного лечения с инлрома врожденного удлинения QT, но противопоказаны при приобретенном синдроме.

    Сульфат магния уменьшает амплитуду ранней постдеполя ри з а и и и, блокируя

    пригон кальция в к\е!ну и гакм\* <«•-разом эффективно прерывая ^ м ал’.енной дисперсии реполяризаиии. Противопоказания: тахиаритмии, тахикардия, сердечная блокада, вызванная дигиталисной интоксикацией, желудочковые аритмии, требующие инотропной терапии, стенокардия.

    Профилактика

    Следует избегать лекарств, которые удлиняют интервал ОТ непосредственно или за счет торможения метаболизма торсадогенных лекарств.

    Необходимо проводить профилактику предрасполагающих состояний, таких как гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия, особенно у больных с наличием удлиненного интервала ОТ.

    При обнаружении удлинения интервала ОТ следует безотлагательно применять агрессивные методы лечения.

    Осложнения: мономорфная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, внезапная кардиальная смерть.

    Прогноз. При синдроме врожденного удлинения ОТ число смертей у нелечен-ных больных составляет 50% в течение 10 лет, что можно снизить до 3-4% при терапевтическом вмешательстве.

    При синдроме приобретенного ОТ прогноз хороший, если немедленно распознать устранить провоцирующие факторы.

    Ссылки:

    1 Antzelev itch С. Sicouri S. Clinical relevance of cardiac arrhythmias generated by afterdepolarizations. Role of M cells in the generation of U waves, triggered activity and torsade de pointes. I Am Coll Cardiol. Jan 1994

    2 Attvvell D. Cohen I, Eisner D, et al. The steadv state TTX-sensitive («window») sodium current in cardiac Purkinje fibres. Pt’lugers Arch. Mar 16 1979; 379

    3. Jackrr.an UM, Friday KJ, Anderson JL, et al. The long QT syndromes: a critical review, new clinical observations and a unifying hypothesis. Prog Cardiovasc Dis. Sep-Oct 1988; 31

    — )u>k> D, Prokhorov V, Heller K, Zeltser D. Torsade de pointes induced by psychotropic drugs and the prevalence or its risk factors. Acta Psychiatr Scand. Mar 2005; 111

    » kav GN, Plumb V), Artiniegas JG, et al. Torsade de pointes: the long-short initiating sequence and other clinical features: observations in 32 patients, j Am Coll Cardiol. Nov 1983

    b Kurita T Ohe T, Shimizu W, et al. Early afterdepolarization in a patient with complete atrioventricular • and torsades de pointes. Pacing Clin Electrophysiol. Jan 1993;

    Locati EH, Maison-Blanche P, Dejode P, et al. Spontaneous sequences of onset of torsade de pointes in patients with acquired prolonged repolarization: quantitative analysis of Holter recordings. J Am Coll Cardiol. I un 1995; 25

    Nguyen PT, Scheinman MM, Seger J. Polymorphous ventricular tachycardia: clinical characterization, trcrap-., and the QT interval. Circulation. Aug 1986; 74

    9. \oda T, Shimizu W, Satomi K, et al. Classification and mechanism of Torsade de Pointes initiation in paî rcits with congenital long QT syndrome. Eur Heart J. Dec 2004; 25

    10. Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. Mar 4, 2004;

    1 1. Tan HL, Hou CJ, Lauer MR, Sung RJ. Electrophysiologic mechanisms of the long QT interval syndromes and torsade de pointes. Ann Intern Med. May 1 1995; 122

    ‘ 2. Tzivoni D. Banai S, Schuger C, et al. Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate. QT svndrome. Tridimensional mapping of activation and recovery patterns. Circ Res. Sep 1996; 79

    СИНАРОМ БРУГШ

    P;vifvfU-8 P C , Волкова H.B., СедЕНко В.Д., — — : ар* Неоможнои ОДтдицины, АГИУВ, Алмлты

    С момента появления в качестве нового клинического понятия в 1992 году синдром Бругада привлек большой ин терес: из-за его большой распространенности во многих частях света и ассоциации с высоким риском внезапной смерти у лиц молодого возраста и, в меньшей степени, среди детей. В последние годы мы являемся свидетелями экспоненциального роста количества сообщений об этом синдроме и поразительного увеличения числа публикаций относительно клиники,генетики, клеточного и молекулярного аспектов болезни. В 2002 г. согласительная комиссия определила диагностические критерии синдрома Бругада.

    В доступной русс коязычной литераторе нам не удалое ь обнаружить работ, пос вяиенных этой с ложной проблеме, — — с • приобретает все большее значение* I» неотложной медицине. Клиническая характеристика

    С и1-дром Бругада характеризуется подь м >м сегмента 5Т в правых прекор-диал: ных отведениях (VI -УЗ) и большим

    чис лом внезапной смерти у больных с нормальной структурой сердца.

    Рис. Польем точки ) с деформацией сегмента по типу «седла» во втором грулнол\ отведении

    Хотя средний возраст установления диагноза или внезапной с мерти приходится на 40 лет. фенотип Бругада имеет широкую амплитуду возрастного состава. Самому молодому пациенту с синдромом Бругада было 2 дня отроду, а самому старому — 84 I ода. Полаг ается, что этот синдром ответе гвенен за 4-12% всех внезапных смертей и за 20% смер-

    Определение Torsade от Merriam-Webster

    tor · sade | \ tȯr-ˈsäd , -грустный \

    : витой шнур или лента, используемая, в частности, как украшение для шляп.

    Обзор, Патофизиология, Этиология торсада

    Автор

    Джатин Дэйв, доктор медицины, магистр здравоохранения Клинический инструктор по совместительству, медицинский факультет Гарвардской медицинской школы; Лечащий врач отделения старения медицинского отделения Бригама и женской больницы; Медицинский директор по гериатрии, Tufts Health Plan

    Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Tufts Health Plan, некоммерческой организации.

    Соавтор (ы)

    Майкл Дж. Бессетт, доктор медицинских наук, FACEP Бывший директор отделения неотложной медицины, Медицинский центр Джерси-Сити

    Майкл Дж. Бессетт, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи

    Раскрытие информации: раскрытие информации .

    Гэри Сетник, доктор медицины Заведующий отделением неотложной медицины, больница Маунт-Оберн; Доцент кафедры неотложной медицины Гарвардской медицинской школы

    Гэри Сетник, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества академической неотложной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой помощи

    Раскрытие информации: медицинский директор : SironaHealth.

    Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Заместитель председателя и директор программы резидентуры по неотложной медицине, Департамент неотложной медицины, Методистская больница Нью-Йорка; Академический председатель, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Святого Георгия

    Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Нью-Йоркская медицинская академия, Общество по академической неотложной медицине, Совет директоров резидентуры по неотложной медицине, клерк-директор по неотложной медицине, Альянс клинического образования

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Реват Лакхиа, MD Посещающий персонал, отделение внутренней медицины, Бригам и женская больница; Аспирант в области общественного здравоохранения, Департамент здравоохранения, Западно-Честерский университет Пенсильвании

    Реват Лакхиа, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Медицинский совет Индии

    Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

    Специальная редакционная коллегия

    Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

    Брайан Ольшанский, MD, FESC, FAHA, FACC, FHRS Почетный профессор медицины, Департамент внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Айовы

    Брайан Ольшанский, MD, FESC, FAHA, FACC, FHRS является членом следующие медицинские общества: Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация, Общество кардиоэлектрофизиологов, Европейское общество кардиологов, Общество сердечного ритма

    Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Амарин; Лундбек; Респиркардия; Санофи Авентис
    Выступать (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Санофи Авентис
    Берингер Ингельхайм — координатор реестра GLORIA AF.

    Главный редактор

    Михаэль Ф. Эль-Чами, доктор медицины Доцент, кафедра медицины, отделение кардиологии, отделение электрофизиологии, медицинский факультет Университета Эмори

    Майкл Ф. Эль-Чами, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация, Общество сердечного ритма

    Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Medtronic; Boston Scientific, Biotronik
    Получал гранты на исследования (в рамках многоцентровых исследований) от Medtronic и Boston Scientific.

    Дополнительные участники

    Джастин Д. Перлман, доктор медицины, мед. Калифорния, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена

    Джастин Д. Перлман, доктор медицинских наук, магистр медицины, доктор философии, FACC, MA является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа кардиологии, Международного общества магнитного резонанса в медицине, Американского колледжа Врачи, Американская федерация медицинских исследований, Радиологическое общество Северной Америки

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Благодарности

    Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущим авторам Джону Майклу Газиано, MD, MPH, и Sheldon Jacobson, MD, за вклад в разработку и написание исходных статей.

    Что такое пуанты?

    Автор

    Джатин Дэйв, доктор медицины, магистр здравоохранения Клинический инструктор по совместительству, медицинский факультет Гарвардской медицинской школы; Лечащий врач отделения старения медицинского отделения Бригама и женской больницы; Медицинский директор по гериатрии, Tufts Health Plan

    Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Tufts Health Plan, некоммерческой организации.

    Соавтор (ы)

    Майкл Дж. Бессетт, доктор медицины, FACEP Директор по неотложной медицине, Медицинский центр Джерси-Сити

    Майкл Дж. Бессетт, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи

    Раскрытие: не раскрывать.

    Гэри Сетник, доктор медицины Заведующий отделением неотложной медицины, больница Маунт-Оберн; Доцент кафедры неотложной медицины Гарвардской медицинской школы

    Гэри Сетник, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества академической неотложной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой помощи

    Раскрытие информации: медицинский директор : SironaHealth.

    Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Заместитель председателя и директор программы резидентуры по неотложной медицине, Департамент неотложной медицины, Методистская больница Нью-Йорка; Академический председатель, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Святого Георгия

    Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Нью-Йоркская медицинская академия, Общество по академической неотложной медицине, Совет директоров резидентуры по неотложной медицине, клерк-директор по неотложной медицине, Альянс клинического образования

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Реват Лакхиа, MD Посещающий персонал, отделение внутренней медицины, Бригам и женская больница; Аспирант в области общественного здравоохранения, Департамент здравоохранения, Западно-Честерский университет Пенсильвании

    Реват Лакхиа, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Медицинский совет Индии

    Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

    Специальная редакционная коллегия

    Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

    Брайан Ольшанский, доктор медицины Заслуженный профессор медицины, кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Айовы

    Брайан Ольшанский, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Общества кардиоэлектрофизиологов , Heart Rhythm Society

    Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: On-X Cryolife; Лундбек
    Выступать (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: On-X Cryolife; Лундбек
    Амарин — председатель DSMB для: Boehringer Ingelheim — национального координатора GLORIA AF.

    Главный редактор

    Михаэль Ф. Эль-Чами, доктор медицины Доцент, кафедра медицины, отделение кардиологии, отделение электрофизиологии, медицинский факультет Университета Эмори

    Майкл Ф. Эль-Чами, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация, Общество сердечного ритма

    Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Medtronic; Boston Scientific
    Получил грант / средства на исследования от Medtronic Inc для главного исследователя.

    Дополнительные участники

    Джастин Д. Перлман, доктор медицины, мед. Калифорния, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена

    Джастин Д. Перлман, доктор медицинских наук, магистр медицины, доктор философии, FACC, MA является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа кардиологии, Международного общества магнитного резонанса в медицине, Американского колледжа Врачи, Американская федерация медицинских исследований, Радиологическое общество Северной Америки

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Благодарности

    Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущим авторам Джону Майклу Газиано, MD, MPH, и Sheldon Jacobson, MD, за вклад в разработку и написание исходных статей.

    Torsade de Pointes — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Torsades de Pointes — это тип полиморфной желудочковой тахикардии, который на электрокардиограмме характеризуется колебательными изменениями амплитуды комплексов QRS вокруг изоэлектрической линии.Torsades de Pointes ассоциируется с удлинением QTc, которое представляет собой удлинение интервала QT с поправкой на частоту сердечных сокращений. Ритм может прерываться спонтанно или может перерасти в фибрилляцию желудочков. В этом упражнении рассматривается оценка и управление Torsades de Pointes и подчеркивается роль межпрофессиональных членов команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для затронутых пациентов.

    Цели:

    • Объясните факторы риска развития Torsades de Pointes.

    • Определите Torsades de Pointes на электрокардиограмме.

    • Объясните, как управлять Torsades de Pointes.

    • Объясните важность улучшения координации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, пораженным Torsades de Pointes.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    Torsades de Pointes — это тип полиморфной желудочковой тахикардии, характеризующийся постепенным изменением амплитуды и скручиванием комплексов QRS вокруг изоэлектрической линии на электрокардиограмме.Torsades de Pointes ассоциируется с удлинением QTc, которое представляет собой удлинение интервала QT с поправкой на частоту сердечных сокращений. QTc считается длинным, если он превышает 450 мс у мужчин и 460 мс у женщин. QTc более 500 мс ассоциируется с двукратным или трехкратным увеличением риска Torsades de Pointes. Ритм может прекратиться спонтанно или перерасти в фибрилляцию желудочков. [1] [2] [3]

    Этиология

    Torsades de pointes является результатом удлинения интервала QTc, которое может быть врожденным или приобретенным.Приобретенное удлинение интервала QT чаще всего связано с приемом лекарств. Существует обширный список лекарств, которые могут предрасполагать человека к торсадам. Список включает, но не ограничивается: антиаритмические, антипсихотические, противорвотные, противогрибковые и противомикробные препараты. Вещества, замедляющие метаболизм этих лекарств в печени, могут усиливать удлинение интервала QT, что приводит к повышенной вероятности пуантах де torsades. Врожденный удлиненный QT имеет два генетических варианта: синдром Джервелла и Ланге-Нильсена и синдром Романо-Уорда.Первый связан с врожденной глухотой. Удлиненный QTc и торсады также связаны с определенными факторами риска, которые включают: пожилой возраст (старше 65 лет), женский пол, гипокалиемию, гипокальциемию, гипомагниемию, брадикардию, сердечные заболевания и использование диуретиков. [4] [5]

    Два редких врожденных синдрома удлиненного интервала QT включают синдром Романо-Уорда и синдром Джервелла и Ланге-Нильсена.

    Эпидемиология

    Распространенность врожденного удлиненного интервала QT в значительной степени неизвестна. По оценкам, от 1: 2000 до 1:20 000 имеется генетическая мутация для удлинения интервала QT.Клинически больше мужчин, чем женщин, проявляют эту черту. Мало что также известно о распространенности или частоте возникновения пуантах, вызванных приемом лекарств. Это в основном связано с тем, что аритмия часто бывает преходящей, и для точного диагноза требуется запись ЭКГ во время события. По оценкам нескольких европейских центров, ежегодная частота сообщений о Torsades de Pointes, вызванных лекарственными препаратами, составляет от 0,8 до 1,2 на миллион человеко-лет. Заболеваемость лекарственным средством Torsades de Pointes также варьируется в зависимости от препарата, о котором идет речь, и изучаемой популяции.[6] [7] [8]

    Патофизиология

    Предлагаемый механизм Torsades de Pointes включает в себя подавление калиевого тока выпрямителя с задержкой. Это приводит к избытку положительных ионов внутри клеточной мембраны, вызывая длительную фазу реполяризации. Если во время этой длительной фазы реполяризации возникает эктопическое биение, известное как феномен R на T, это может привести к Torsades de Pointes. Как врожденное, так и вызванное лекарствами удлинение интервала QT сходным образом влияет на клеточную мембрану, блокируя калиевый канал.Torsades de Pointes немного отличается от фибрилляции желудочков тем, что может разрешиться спонтанно. Однако Torsades de Pointes может в конечном итоге перейти в фибрилляцию желудочков, если ее не лечить. [9]

    История и физика

    Около 50% пациентов с Torsades de Pointes не имеют симптомов. Наиболее частыми симптомами являются обмороки, сердцебиение и головокружение. Однако сердечная смерть является симптомом до 10% пациентов.

    Пациенты с синдромом Джервелла и Ланге-Нильсена могут иметь в анамнезе глухоту.

    Сегодня нужно знать, что синдром удлиненного интервала QT, вызванный лекарственными препаратами, является обычным явлением, и, следовательно, необходимо получить подробную историю приема лекарств.

    Пациенты с торсадом могут быть гипотензивными, иметь учащенный пульс и потерять сознание.

    Оценка

    Электрокардиограмма имеет первостепенное значение при диагностике Торсад де Пуэнт. Характерным признаком является скручивание комплексов QRS вокруг изоэлектрической линии. Torsades de Pointes запускается ЖЭ, возникающим на предыдущем зубце T.Наступлению Torsades de Pointes часто предшествует серия коротких-длинных-коротких R-R интервалов. Номограмма QT может обеспечить чувствительную и специфическую оценку риска Torsades de Pointes при лекарственном удлинении QTc. Любое значение, нанесенное над линией номограммы, подвергает пациента риску Torsades de Pointes. [10] [11]

    Лечение / ведение

    Первым шагом в лечении Torsades de Pointes является предотвращение его начала путем нацеливания на изменяемые факторы риска. Это включает в себя прекращение приема любых препаратов, удлиняющих интервал QT, и оптимизацию электролитного профиля пациента.Коррекция гипокалиемии, гипомагниемии и гипокальциемии может помочь предотвратить появление торсадов. Существует небольшое количество исследований, которые показывают возможное профилактическое действие перорального или внутривенного введения магния для пациентов с удлиненным QT, вызванным лекарственными средствами. Тем не менее, общая польза не установлена, и существует мало доказательств того, что магний каким-либо образом влияет на фактический интервал QT. Лечение Torsades de Pointes начинается с оценки гемодинамической стабильности пациента. Большинство эпизодов торсадов самоограничиваются.Однако опасность заключается в тех пациентах, у которых развивается фибрилляция желудочков. Пациентам с гипотензией или остановкой сердца из-за Torsades de Pointes следует выполнить электрическую кардиоверсию. Синхронизированная кардиоверсия должна выполняться гемодинамически нестабильным пациентам в торсаде с пульсом (100 Дж в монофазном режиме, 50 Дж в двухфазном режиме). Безимпульсные торсады следует дефибриллировать. Внутривенное введение магния является фармакологической терапией первой линии при Torsades de Pointes. Было показано, что магний стабилизирует сердечную мембрану, хотя точный механизм неизвестен.Рекомендуемая начальная доза магния — это медленное внутривенное введение 2 г. Для поддержания уровня магния выше 2 ммоль / л следует начинать вливание от 1 до 4 г / ч. Если уровень магния превышает 3 ммоль / л, инфузию можно прекратить. Тяжелая токсичность магния наблюдается при уровнях выше 3,5 ммоль / л и может проявляться в виде спутанности сознания, угнетения дыхания, комы и остановки сердца. Также важно не забыть исправить любую гипокалиемию. Уровень калия в сыворотке должен поддерживаться в пределах 4.5 ммоль / л и 5 ммоль / л при лечении Torsades de Pointes.

    Пациенту, который продолжает периодически выполнять Torsades de Pointes, несмотря на лечение магнием, также может помочь увеличение частоты сердечных сокращений. Это можно сделать фармакологически с помощью таких лекарств, как изопротеренол. Было показано, что изопротеренол помогает предотвратить Torsades de Pointes у пациентов с удлиненным интервалом QT, резистентным к магнию. Это неселективный бета-агонист, который увеличивает частоту сердечных сокращений и укорачивает интервал QT.Это снижает вероятность явления R-on-T, которое может привести к TdP. Изопротеренол можно вводить внутривенно от 10 до 20 мкг или в виде инфузии, титруемой для поддержания частоты сердечных сокращений на уровне 100 ударов в минуту. Однако изопротеренол противопоказан пациентам с врожденным удлинением интервала QT, поскольку он может парадоксальным образом удлинять интервал QT. Последний вариант прекращения торсадов — ускорение. Имеются ограниченные исследования эффективности кардиостимуляции для лечения Torsades de Pointes; однако есть многочисленные сообщения о случаях, которые показывают, что это жизнеспособный вариант.Перегрузочная скорость может использоваться как при частых запусках торсад, так и при торсаде де Пуэнт, невосприимчивых к магнию. Скорость должна быть установлена ​​таким образом, чтобы преодолеть собственную частоту эктопии пациента. Частоты желудочков от 90 до 110 ударов в минуту обычно достаточно для преодоления аритмии, однако иногда для некоторых пациентов требуется частота до 140 ударов в минуту. Повышенная стимуляция рекомендуется как для лекарств, так и для стимуляции Torsades de Pointes. [12] [7] [13]

    Дифференциальный диагноз

    • Желудочковая тахикардия / фибрилляция

    • Осложнения, связанные с диализом

    • Синкопе

    • Токсичность лекарств — антигистаминные препараты

    • 920175 Антигистаминные препараты 920175
    • Внезапная сердечная смерть

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Торсад — редкая аритмия, но она может быстро привести к летальному исходу, если ее не диагностировать и не лечить.Пациенты могут иметь ряд симптомов, но диагностикой является ЭКГ. В то время как аритмия лечится врачами, все медсестры должны распознать эту аритмию и проконсультироваться с кардиологом. Тем, у кого есть врожденное заболевание, вызывающее удлинение интервала QT, следует посоветовать воздержаться от упражнений. Фармацевт должен проинформировать пациента о соблюдении режима приема лекарств, чтобы предотвратить рецидив. Требуется тщательное наблюдение, поскольку существует риск внезапной смерти. Фармацевт должен знать обо всех лекарствах, которые принимает пациент, и убедиться, что он или она не принимает какие-либо лекарства, удлиняющие интервал QT.Наконец, медсестра должна научить всех пациентов контролировать свой пульс и отмечать наличие каких-либо побочных эффектов от лекарств. Кроме того, семью нужно научить основам жизнеобеспечения. [14] [15] [16] (Уровень V)

    Исходы

    У пациентов с врожденными синдромами удлиненного интервала QT летальность для нелеченых пациентов составляет более 50% в течение 5 лет. Благодаря вмешательству показатели смертности можно снизить до однозначных цифр. У пациентов с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT прогноз благоприятный, если триггерный препарат или фактор будет идентифицирован и прекращен.[17] [18] (Уровень V)

    Дополнительное образование / Вопросы для повторения

    Рисунок

    torsade de pointes. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

    Рисунок

    Torsade de pointes. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Рисунок

    Это классическая ЭКГ в 12 отведениях пациента с Torsade de Pointes. Он показывает полиморфную природу тахикардии, удлиненный интервал QT и начало тахикардии поздним сопряженным ПЖК. Предоставлено Майклом Розенгартеном Бенгом, доктором медицины.McGill (подробнее …)

    Список литературы

    1.
    Ван Лаеке С. Гипомагниемия и гипермагниемия. Acta Clin Belg. 2019 Февраль; 74 (1): 41-47. [PubMed: 30220246]
    2.
    Вилдерс Р., Веркерк АО. Синдром удлиненного интервала QT и синусовая брадикардия — мини-обзор. Front Cardiovasc Med. 2018; 5: 106. [Бесплатная статья PMC: PMC6085426] [PubMed: 30123799]
    3.
    Хан К., Исмаил М., Хайдер И. Высокая распространенность факторов риска удлинения интервала QT и связанных лекарственных взаимодействий в отделениях коронарной терапии.Postgrad Med. 2018 ноя; 130 (8): 660-665. [PubMed: 30145917]
    4.
    De Vecchis R, Ariano C, Di Biase G, Noutsias M. Приобретенный лекарственно-индуцированный удлиненный интервал QTc: новые выводы из ретроспективного исследования. Eur J Clin Pharmacol. 2018 декабрь; 74 (12): 1645-1651. [PubMed: 30112668]
    5.
    Салем Дж. Э., Дюро П., Бачело А., Жермен М., Вуарио П., Лебуржуа Б., Трэгуэ Д. А., Юло Дж. С., Фанк-Брентано К. Ассоциация оральных контрацептивов с индуцированным наркотиками интервалом QT Продление у здоровых женщин без менопаузы.JAMA Cardiol. 2018 сен 01; 3 (9): 877-882. [Бесплатная статья PMC: PMC6233640] [PubMed: 30073300]
    6.
    Салем М., Райхлин Т., Фазель Д., Леуппи-Тэгтмайер А. Торсад де пуант и системные азольные противогрибковые агенты: Анализ глобальных отчетов о спонтанной безопасности. Glob Cardiol Sci Pract. 2017 30 июня; 2017 (2): 11. [Бесплатная статья PMC: PMC5871400] [PubMed: 29644223]
    7.
    Порта-Санчес А., Гилберт С., Спирс Д., Амир Э., Чан Дж., Нантакумар К., Тавендиранатан П. Заболеваемость, диагностика и лечение удлинения интервала QT Вызвано терапией рака: систематический обзор.J Am Heart Assoc. 2017 Dec 07; 6 (12) [Бесплатная статья PMC: PMC5779062] [PubMed: 29217664]
    8.
    Heemskerk CPM, Pereboom M, van Stralen K, Berger FA, van den Bemt PMLA, Kuijper AFM, van der Hoeven RTM, Mantel-Teeuwisse AK, Becker ML. Факторы риска удлинения интервала QTc. Eur J Clin Pharmacol. 2018 Февраль; 74 (2): 183-191. [PubMed: 29167918]
    9.
    Балджизхар А., Мануйлова Е., Марченко Р., Кривалап Ю., Кэри М.Г. Желудочковые тахикардии: характеристики и лечение.Crit Care Nurs Clin North Am. 2016 сентябрь; 28 (3): 317-29. [PubMed: 27484660]
    10.
    Ольдерс М., Биккер Х., Христианс I. Синдром удлиненного интервала QT. В: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Mirzaa G, Amemiya A, редакторы. GeneReviews ® [Интернет]. Вашингтонский университет, Сиэтл; Сиэтл (Вашингтон): 20 февраля 2003 г. [PubMed: 20301308]
    11.
    Тернер Дж. Р., Родригес И., Мантовани Э., Гинтант Дж., Кови П. Р., Клотцбо Р. Дж., Прасад К., Сэджер П. Т., Стокбридж Н., Стрнадова С. ., Консорциум исследований сердечной безопасности. Медикаментозная проаритмия и торсад де Пуант: учебник для студентов и практиков медицины и фармацевтики. J Clin Pharmacol. 2018 август; 58 (8): 997-1012. [PubMed: 29672845]
    12.
    de Lemos ML, Kung C, Kletas V, Badry N, Kang I. Подход к применению онкологических препаратов, удлиняющих интервал QT, в амбулаторных условиях. J Oncol Pharm Pract. 2019 Янв; 25 (1): 198-204. [PubMed: 29298624]
    13.
    Аль-Хатиб С.М., Стивенсон В.Г., Акерман М.Дж., Брайант В.Дж., Калланс Д.Дж., Кертис А.Б., Дил Б.Дж., Дикфельд Т., Филд М.Э., Фонаров Г.К., Гиллис А.М., Грейнджер С.Б., Хэммилл. SC, Хлатки М.А., Джоглар Я.А., Кей Г.Н., Мэтлок Д.Д., Майербург Р.Дж., Пейдж Р.Л.Руководство AHA / ACC / HRS 2017 г. по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти: Краткое изложение: Отчет Американской коллегии кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. Ритм сердца. 2018 Октябрь; 15 (10): e190-e252. [PubMed: 29097320]
    14.
    Crimmins S, Vashit S, Doyle L, Harman C, Turan O, Turan S. Междисциплинарный подход к пренатальному лечению врожденного синдрома удлиненного интервала QT.J Clin Ультразвук. 2017 04 марта; 45 (3): 168-170. [PubMed: 27492745]
    15.
    Шульман М., Миллер А., Мишер Дж., Тентлер А. Управление риском сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, получающих нейролептики: мультидисциплинарный подход. J Многопрофильное здравоохранениеc. 2014; 7: 489-501. [Бесплатная статья PMC: PMC4222620] [PubMed: 25382979]
    16.
    van Aerde KJ, Kalverdijk LJ, Reimer AG, Widdershoven JA. [Удлинение интервала QT и психотропные препараты у детей и подростков: предлагаемые рекомендации].Ned Tijdschr Geneeskd. 2008, 9 августа; 152 (32): 1765-70. [PubMed: 18754307]
    17.
    Цзэ Джи, Гонг М., Мэн Л., Вонг К.В., Базукис Дж., Чан MTV, Вонг MCS, Летсас К.П., Баранчук А., Ян Г.Х., Лю Т., Ву WKK. Прогнозируемое значение T пик — Т конец Индексы неблагоприятных исходов приобретенного удлинения QT: метаанализ. Front Physiol. 2018; 9: 1226. [Бесплатная статья PMC: PMC6129769] [PubMed: 30233403]
    18.
    Рамальо Д., Фрейтас Дж.Опасные для жизни аритмии и внезапная сердечная смерть, вызванные лекарственными препаратами: клиническая перспектива синдромов удлиненного интервала QT, короткого интервала QT и Бругада. Rev Port Cardiol. 2018 Май; 37 (5): 435-446. [PubMed: 29636202]

    emDOCs.net — Образование по неотложной медицине Указатели ЭКГ: это Торсад де Пуэнтс? — emDOCs.net

    Авторы: Ллойд Танненбаум, доктор медицины (врач-резидент, Сан-Антонио, Техас) и Джейми Сантистеван, доктор медицины (врач, пресвитерианская больница, Альбукерке, Нью-Мексико) // Под редакцией: Манприт Сингх, доктор медицины (@MPrizzleER — доцент кафедры Emergency Medicine / Department of Emergency Medicine — Harbor-UCLA Medical Center) и Brit Long (- врач-терапевт, Сан-Антонио, Техас)

    Добро пожаловать в этот выпуск указателей ЭКГ, серию документов EMDocs, разработанную, чтобы дать вам полезные советы по ЭКГ, чтобы ваши навыки интерпретации оставались точными.Для более глубокого погружения в ЭКГ мы включим ссылки на другие замечательные ЭКГ с пеной!


    Корпус:

    Вы дежурите на ночь, и медсестра скажет вам, что у вашего пациента только что был ритм, указанный на предоставленной полосе ритмов. Пациент болел шизофренией и принимает несколько психиатрических препаратов. Он также принимает ЗПТ (непрерывную заместительную почечную терапию), так как у него проблемы с контролем уровня калия. Что ты хочешь делать? Вы его шокируете? Подключиться к аварийной тележке? Нагрузить лекарствами? Паника и вызов кардиолога? Или вас это не впечатлило, и вы просто хотите спать дальше?

    Отведения II и III показаны здесь.В начале полосы ритма наблюдается синусовый ритм, за которым следуют широкие сложные удары, неоднородные по форме. Это полиморфная желудочковая тахикардия (torsade de pointes) или что-то еще?

    Рассмотрим продолжение ритм-полос.

    Все черные линии получены путем измерения интервала R-R между синусовыми сокращениями в начале полосы. При изменении ритма все еще видны регулярные узкие спайки, скрытые внутри широких сложных ударов, которые легче всего увидеть в отведении III (отмечены двумя красными звездочками).Обратите внимание на то, что интервал R-R соответствует , в том числе в зоне подозрения на торсад. Вы не должны иметь возможность выделять отдельные комплексы QRS в TDP.

    Что такое пуанты?

    Torsade de pointes — это форма полиморфной желудочковой тахикардии, характеризующаяся постепенным изменением амплитуды комплексов QRS. Похоже, что есть «скручивание» комплексов QRS вокруг изоэлектрической линии. Торсад связан с удлинением интервала QT, который может быть врожденным или приобретенным (например, из-за приема лекарств, гипокалиемии или гипомагниемии).Торсад обычно прекращается спонтанно, но часто рецидивирует и может перерасти в фибрилляцию желудочков.

    Удлиненный интервал QT означает длительную реполяризацию. Это допускает «явление R на T», когда во время предыдущего зубца T загорается ПВХ или другое естественное биение, что приводит к торсаде.

    Вот пример:

    Что делать?

    Ходов торсада можно стрелять и самоограничиваться. Крайне важно определить основную причину и лечить соответствующим образом.

    При остром нестабильном приступе выполните дефибрилляцию. Пациенты также часто реагируют на сульфат магния и вводят 2 г внутривенно в течение 1-2 минут. Если лекарство является причиной, его следует прекратить, но до тех пор, пока лекарство полностью не исчезнет, ​​ пациентам с частыми или длительными циклами торсады может потребоваться лечение для сокращения интервала QT . Поскольку увеличение частоты сердечных сокращений укорачивает интервал QT, часто эффективны временная ускоренная стимуляция, в / в изопротеренол или и то, и другое.

    Пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT требуется длительное лечение.Эти пациенты могут быть кандидатами на имплантацию кардиостимулятора или ИКД. Членов семьи также следует обследовать с помощью ЭКГ.

    Заключение по делу:

    У этого пациента был риск развития TDP из-за того, что он принимал несколько препаратов, удлиняющих интервал QT. Медсестра сказала: «Привет, Док, он в V-тахе, во II отведении». Это должно быть вашей первой подсказкой, потому что вы либо в V Tach, либо нет. Помните, что , когда медсестра звонит вам с беспокойством о пациенте, даже если вы ничего не планируете делать, ПОСЕТИТЕ ПАЦИЕНТА. Гемодинамически стабильный, жалоб нет. Его ЭКГ, сделанная накануне утром, показала нормальный интервал QT, что обнадеживает. Я был доволен своим решением, что это артефакт и что мне нечего делать. Кардиологи были проконсультированы и согласились, что касающееся следа представляет собой артефакт.

    А вот еще ЭКГ с пеной:

    Синдромы длинного QT

    и Torsade de Pointes

    И.Синдром удлиненного интервала QT: что нужно знать каждому врачу.

    Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) — это наследственное заболевание отсроченной реполяризации желудочков, характеризующееся удлинением интервала QT на электрокардиографии (ЭКГ) и склонностью к torsades de pointes (TdP). TdP по определению: (1) полиморфная желудочковая тахикардия, которая возникает специфически в условиях удлинения интервала QT; и (2) это почти всегда инициируется эктопическими сокращениями R-on-T. Клинические проявления TdP включают обморок (обморок), припадок (эпилепсия) или внезапную сердечную смерть.Как показано на Рисунке 1, эпизод устойчивого TdP был зарегистрирован у 13-летнего пациента с LQTS типа 2. Эпизод, во время которого у мальчика были «судороги», был вызван будильником ранним утром.

    Рисунок 1:

    Torsade de pointes у пациента с синдромом удлиненного интервала QT 2 типа.

    Хотя удлинение интервала QT и TdP могут быть приобретены из-за использования определенных лекарств и различных патофизиологических состояний, таких как электролитные нарушения, гипертрофия желудочков и кардиомиопатия Такоцубо, термин «LQTS» обычно используется для обозначения врожденных форм удлинения интервала QT. .На сегодняшний день идентифицировано более 1000 мутаций в 13 LQTS-чувствительных генах, кодирующих калиевые, натриевые и кальциевые каналы, среди которых наиболее распространены мутации, приводящие к потере функции выходящих калиевых потоков. Мутации в гене KCNQ1, который кодирует медленно активирующийся калиевый канал отсроченного выпрямления (I Ks ), вызывают LQTS подтипа 1 (LQT1), что составляет примерно от 30 до 35% пациентов с клиническими признаками LQTS. LQT2 возникает из-за мутаций в кодируемом KCNh3 быстро активирующемся калиевом канале отсроченного выпрямления (I Kr ).LQT2 — второй по распространенности тип LQTS, на который приходится от 25 до 30% случаев. LQT3 является результатом мутаций в SCN5A, приводящих к усилению функции входящего внутрь натриевого тока (I Na ). Реже (5–10% случаев). Другие подтипы LQTS (от LQT4 до LQT13) встречаются крайне редко. Эти три наиболее распространенных подтипа LQTS (LQT1, LQT2 и LQT3) наследуются по аутосомно-доминантному типу. LQTS имеет разнообразные клинические особенности, на которые влияют типы мутаций, места мутаций и биофизические свойства ионных каналов.Другие необычные подтипы LQTS включают LQT4 — LQT13 (Таблица 1).

    Таблица 1.n

    Генетическая основа синдромов удлиненного интервала QT

    «Приобретенное удлинение интервала QT» и TdP чаще всего индуцируются лекарствами, которые ингибируют быстро активирующийся ток выпрямителя с задержкой I Kr . Лечение приобретенного удлинения интервала QT заметно отличается от лечения врожденного LQTS.

    II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента синдром удлиненного интервала QT?

    Чтобы диагностировать LQTS, мы должны сначала узнать, насколько длинен интервал QT.Поскольку интервал QT зависит от частоты сердечных сокращений, мы должны использовать интервал QT с коррекцией частоты (QTc), рассчитанный по формуле Базетта (QTc = QT / квадратный корень из интервала R-R в секундах). Последнее научное заявление Американской кардиологической ассоциации / Американского колледжа кардиологов / Общества сердечного ритма по интерпретации ЭКГ в 2009 году определяет удлиненный интервал QT следующим образом:

    • женщины, QTc длится 460 мс и более

    • мужчин, QTc длится более 450 мс

    Однако удлинение интервала QT само по себе далеко не достаточно для постановки диагноза LQTS.Например, вероятность LQTS у женщины, вероятно, составляет менее 1%, если она демонстрирует пограничное удлинение QT (QTc приблизительно 460 мсек) и менее 5%, если она демонстрирует удлинение от легкой до умеренной степени (QTc приблизительно 480 мсек). если у нее нет симптомов и в семейном анамнезе не было LQTS. С другой стороны, если у девочки-подростка или мальчика случился «припадок» во время упражнений или после внезапного начала и громкого шума от будильников или звонка телефона, и ее / его ЭКГ сразу после события выявляет удлиненный интервал QT более продолжительный. чем 500 мс, диагноз LQTS будет почти определенным.Schwartz и др. В 1993 г. предложили таблицу оценок для интеграции нескольких клинических факторов и параметров ЭКГ для диагностики LQTS (таблица 2).

    Таблица 2.n

    Диагностические критерии синдрома удлиненного интервала QT Шварца

    A. История, часть I: Распознавание образов:

    Около 50% пациентов с LQTS никогда не имеют симптомов. С другой стороны, почти 50% пробандов с симптомами LQTS (член семьи, который впервые в семье идентифицирован с LQTS и является триггером для исследования генетической наследственности) испытывают свое первое сердечное событие в возрасте 12 лет.Наиболее частыми симптомами у пациентов с LQTS являются TdP-опосредованные обмороки, «судороги» и внезапная сердечная смерть. В 5-10% случаев внезапная остановка сердца является первым симптомом. Сердечные события, опосредованные TdP, обычно возникают в первые четыре десятилетия жизни. Поскольку TdP возникает по схеме «все или ничего», пациенты с LQTS обычно бессимптомны между сердечными приступами.

    Существуют связанные с генотипом триггеры сердечных событий, опосредованных TdP. Для LQT1 триггерами являются физический и эмоциональный стресс, такой как плавание, бег, испуг и гнев.I Ks , ток-мишень мутации, ответственной за LQT1, модулируется катехоламинами. У пациентов с LQT2 сердечные приступы, как правило, вызываются слуховой стимуляцией, такой как будильник или телефонный звонок. С другой стороны, у пациентов с LQT3 часто случаются сердечные приступы во время отдыха или сна. Поскольку QTc относительно длиннее в LQT3, может присутствовать функциональная атриовентрикулярная (АВ) блокада 2: 1 из-за чрезмерно длительного рефрактерного периода в желудочках (то есть АВ-блокада не на уровне АВ-узла).

    У женщин беременность и роды сами по себе не связаны с увеличением частоты сердечных приступов. Однако сердечные события увеличиваются в послеродовом периоде, особенно в подгруппе пациентов с LQT2. Это увеличение, вероятно, связано с изменениями гормонов, повышенным уровнем стресса и нарушениями сна.

    B. История, часть 2: Распространенность:

    Предполагаемая распространенность врожденного LQTS составляет приблизительно от 1 случая на 2500 населения до 1 случая на 5000 населения.Однако LQTS по-прежнему недооценивается. По мере повышения осведомленности о LQTS и доступности коммерческого генетического теста для LQTS, будет диагностировано больше случаев LQTS, и реальная распространенность LQTS, вероятно, выше. Дети мужского и женского пола имеют равные шансы унаследовать ген LQTS от своего больного родителя. Однако в клинической практике у женщин немного больше диагностируется LQTS, потому что у женщин относительно более длинный интервал QTc и лабильная морфология зубца T. Нет четких доказательств, указывающих на значительные различия в распространенности распространенных форм LQTS среди рас.

    До 90% наследуемого LQTS передается по аутосомно-доминантному признаку. Примерно от 5 до 10% мутаций гена LQTS являются de novo, то есть спорадическими. Аутосомно-рецессивная передача LQTS (синдром Джервелла и Ланге-Нильсена) чрезвычайно редка и составляет примерно 1,6 случая на 1 миллион населения. Однако синдром Джервелла и Ланге-Нильсена относительно распространен в Дании, где его предполагаемая распространенность составляет примерно 1 случай на 200 000 населения.

    Считается, что

    LQTS является причиной примерно 4000 смертей в год в США.LQTS является одной из причин синдрома внезапной детской смерти, составляя примерно 10% от общего числа случаев.

    C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать синдром удлиненного интервала QT.

    Диагностика LQTS в основном основана на истории болезни и историях пациента. Объединение истории болезни пациента, семейного анамнеза и характеристик ЭКГ является ключом к правильному диагнозу LQTS (таблица 2). Другие каналопатии, такие как катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (CPVT) и синдромы J-волны (синдром Бругада как тип 4 в синдромах J-волны), могут иногда имитировать LQTS.Сердечное событие, вызванное физической нагрузкой, у пациентов с LQT1 следует отличать от такового при CPVT, при котором QTc покоя является нормальным. У пациентов с LQT3 сердечные события, такие как «судороги» и внезапная сердечная смерть, часто происходят во время сна. Точно так же сердечные приступы при синдромах зубца J также обычны после полуночи, когда пациенты находятся в крепком сне. Типичным пациентом с синдромом зубца J является молодой мужчина в возрасте от 20 до 30 лет с характеристиками ЭКГ, включая зубец J, который также называется зубцом Бругада типа 1 и 2, когда он наблюдается в прекардиальных отведениях от V1 до V3, и связанным с ним подъемом сегмента ST в отсутствие удлинения интервала QT.С другой стороны, пациенты с симптомами LQT3, как правило, имеют первое сердечное событие в детстве.

    Атипичный фенотип LQT4 включает тяжелую дисфункцию синусового узла и пароксизмальную фибрилляцию предсердий.

    D. Результаты физикального осмотра.

    Физикальное обследование большинства пациентов с LQTS (от LQT1 до LQT3) в основном нормальное. У некоторых пациентов с LQTS частота сердечных сокращений в состоянии покоя ниже второго процентиля для их возраста. В редких случаях LQTS специфические физические отклонения могут быть связаны с заболеванием.При LQT7 (синдром Андерсена-Тавила) клинические признаки включают периодический паралич, чувствительный к калию, и аномалии развития скелета, обычно ограниченные в области головы, лица и конечностей, такие как низко посаженные уши, небольшая нижняя челюсть (микрогнатия) и аномальное искривление. пальцев (клинодактилия). Синдром Джервелла и Ланге-Нильсена связан с глухотой. В LQT8 (синдром Тимоти) мутация может затрагивать несколько систем, что приводит к врожденным порокам сердца, когнитивным и поведенческим проблемам, синдактилии и дисфункции иммунной системы.

    E. Какие диагностические тесты следует провести?

    Электрокардиография в 12 отведениях

    ЭКГ в 12 отведениях остается краеугольным камнем диагностики LQTS. Интервал QT считается удлиненным, если он превышает 450 мс у мужчин и 460 мс у женщин после поправки на частоту сердечных сокращений по формуле Базетта (QTc = QT / квадратный корень из интервала R-R в секундах).

    Интервал QT измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца T в любом отведении ЭКГ с 12 отведениями, в котором зубец T должен быть достаточно большим, чтобы правильно определить конец зубца T.Однако в клинических условиях существуют подводные камни и злоупотребления, которые могут привести к неточному измерению интервала QT. Для измерения интервала QT рекомендуется отведение II от конечности или прекардиальное отведение V5, если только зубцы T не различимы в этих двух отведениях. На ЭКГ со сглаженными или сложными зубцами T врачи должны сравнить интервалы QT в нескольких отведениях, используя для точности штангенциркуль.

    Еще одним мешающим фактором, влияющим на точность измерения интервала QT, является появление физиологического зубца U.Физиологический зубец U при нормальной концентрации калия в сыворотке определяется как небольшое отклонение после зубца T. Его высота обычно составляет менее одной трети высоты зубца T. Если физиологические зубцы U включить в измерение интервала QT, интервал QT будет ложно удлинен, а значение QTc будет значительно завышено. Физиологический зубец U следует отличать от зубца T. Второй компонент зубца T с зазубриной похож на первый компонент или больше по размеру, а соединение между двумя компонентами часто находится выше изоэлектрической линии.Интервал QT должен охватывать второй компонент зубца T. Зазубренный зубец T в прекардиальных отведениях V3 – V4 или в нижних отведениях является особенностью ЭКГ LQT2.

    Существует ряд общих ошибок при определении интервала QTc, которых следует избегать. При частоте пульса, близкой к 60 ударам в минуту, формула Базетта дает наиболее точную коррекцию интервала QT. Следует избегать определения QTc, когда частота сердечных сокращений пациента слишком высокая (> 100 ударов в минуту) или слишком брадикардия (<50 ударов в минуту).Формула Базетта имеет тенденцию к завышению QTc при более высокой частоте сердечных сокращений. Кроме того, когда интервалы RR на ЭКГ различаются, например, при синусовых аритмиях, не следует использовать самый короткий интервал RR или самый длинный интервал QT для расчета QTc.

    Если есть подозрение на LQTS или ЭКГ от пациента с обмороком или «припадком», интерпретированный компьютером QTc должен быть проверен вручную и лучше подтвержден электрофизиологом или экспертом LQTS. В клиническом исследовании менее 25% неэлектрофизиологов могут диагностировать удлиненный QT у пациентов с LQTS.Как показано на рис. 2
    , значение QTc, полученное компьютером, составило 434 мс, что, по-видимому, «нормально» для мальчика в возрасте 13 лет, у которого возник «приступ», вызванный звонком, в результате TdP (рис. 1), и позже ему был поставлен диагноз LQT2. QTc, рассчитанный на основе измеренных вручную интервалов QT и RR, составил 490 мс. Неправильный диагноз LQTS на основе компьютерных интервалов QT привел не только к катастрофическим последствиям для пациентов, но и к юридической ответственности врачей.

    Рисунок 2.

    Электрокардиография с синдромом удлиненного интервала QT 2 типа.

    При обычных формах LQTS на ЭКГ в 12 отведениях наблюдаются специфичные для генотипа образцы зубца T (рис. 3). Для LQT1 удлинение QTc сопровождается широкими зубцами T. Зазубренные или раздвоенные зубцы T в прекардиальных отведениях V3 – V4 и нижних отведениях являются особенностями LQT2. Пациенты с LQT3, как правило, имеют длинный изоэлектрический сегмент ST, за которым следует нормальный зубец T.

    Рисунок 3.

    Электрокардиографические особенности синдромов удлиненного интервала QT типа 1, 2 и 3.

    Генетическое тестирование

    Американский колледж кардиологов / Американская кардиологическая ассоциация / Европейское общество кардиологов (ACC / AHA / ESC), 2006 г. Практические рекомендации рекомендуют генетический анализ для выявления всех носителей мутаций в семье LQTS.Генетический тест на LQTS коммерчески доступен с 2004 года. В большинстве случаев LQTS мутация затрагивает только один ген, который часто является семейно-специфическим. На сегодняшний день идентифицировано более 1000 мутаций в 13 LQTS-чувствительных генах, кодирующих калиевые, натриевые и кальциевые каналы.

    У пациентов с LQTS генетическое тестирование дает полезную информацию для стратификации риска и принятия терапевтических решений. Отсутствие мутации гена в генетическом тесте не обязательно исключает LQTS, потому что текущее генетическое тестирование может идентифицировать мутацию примерно у 75% пациентов с клинически диагностированным LQTS.С другой стороны, мутация в генах, связанных с LQTS, может иметь множественные фенотипические (или клинические) проявления. До 50% носителей мутации гена являются носителями молчащей или субклинической мутации с нормальным интервалом QTc.

    Клинически непрактично проводить скрининг всех известных LQTS-специфических генов у всех пациентов с LQTS, поскольку этот тест требует много времени и средств. Генетическое тестирование рекомендуется для следующих клинических сценариев: (1) тест следует проводить сначала пробанду или члену семьи с клиническими проявлениями LQTS, а затем всем родственникам первой степени родства; (2) клинически необъяснимое удлинение QTc более чем на 500 мс; (3) клинически подозреваемый LQTS независимо от исходного уровня QTc.

    Тест с физической нагрузкой и стресс-тест на адреналин QT

    Хорошо известно, что интервал QT обычно укорачивается во время упражнений, когда частота сердечных сокращений увеличивается. Однако интервал QT, по-видимому, «растягивается» и не может адаптироваться к частоте сердечных сокращений у пациентов с LQTS, особенно LQT1, во время упражнений и периода восстановления. Беговая дорожка — это наиболее распространенный вид упражнений, используемых в этом тесте. Недавно был внедрен простой метод, подобный тесту с нагрузкой, для помощи в диагностике LQTS.Кратковременный эпизод синусовой тахикардии при стоянии кирпичом из положения лежа на спине имеет такое же диагностическое значение, что и тесты с физической нагрузкой при диагностике LQTS. Интересно, что в отличие от традиционного теста с физической нагрузкой, который имеет диагностическое значение в LQT1, этот простой метод может выявить нарушение адаптации QT у пациентов с LQT2 к тахикардии. Другими словами, QTc пациентов LQT2 становится «растянутым» во время стояния кирпича, что вызывает кратковременный эпизод тахикардии. Удлинение QTc сохраняется даже после того, как частота сердечных сокращений вернется к исходному уровню.

    Стресс-тест эпинефрина QT, как и тесты с физической нагрузкой, особенно полезен в диагностике LQT1. Во время внутривенной инфузии (протокол 25-минутной инфузии ≤0,1 мг / кг / мин) у пациентов с LQT1 происходит парадоксальное удлинение интервала QT. Для парадоксального удлинения интервала QT (т.е. абсолютного удлинения интервала QT больше или равного 30 мс) протокол имеет чувствительность 92,5%, специфичность 86%, положительную прогностическую ценность 76% и отрицательную прогностическую ценность 96% для LQT1.Неудивительно, что стресс-тест QT с адреналином не является точным у людей, получающих терапию бета-адреноблокаторами.

    Следует подчеркнуть, что тесты с физической нагрузкой и стресс-тест адреналина QT используются для выявления определенных скрытых подтипов LQTS, таких как LQT1 и LQT2.

    Немедленное управление

    TdP представляет собой потенциально смертельную аритмию, смертность от которой, по сообщениям, связана с TdP более чем в 15% случаев. Для пациентов с LQTS, которые поступают с TdP-опосредованными сердечными событиями, такими как обморок или остановка сердца, немедленное лечение включает: (1) кардиоверсию постоянного тока (DC) постоянного TdP с использованием несинхронизированных разрядов по мере необходимости; (2) устранение преходящих или обратимых причин, таких как потенциальные препараты, удлиняющие интервал QT, и замена сывороточного калия при гипокалиемии; (3) внутривенное введение магния (первоначально 2 г) независимо от уровня магния в сыворотке; (4) временная трансвенозная быстрая и фиксированная (90–100 ударов в минуту) желудочковая стимуляция в рефрактерных случаях.

    Наш клинический опыт показывает, что препарат класса IB мексилетин может быть выбран для быстрого прекращения TdP независимо от основных причин. Мексилетин, вероятно, также блокирует поздний натриевый ток (I Na, L ). Ингибирование I Na, L укорачивает интервал QT, снижает трансмуральную дисперсию реполяризации и притупляет адаптацию скорости интервала QT.

    Долгосрочное управление.

    Конечная цель длительного лечения LQTS — предотвращение сердечных событий, опосредованных TdP.

    Стратификация риска

    Поскольку фенотипические проявления LQTS широко варьируются от полного отсутствия каких-либо симптомов, связанных с LQTS, до внезапной сердечной смерти в раннем возрасте, стратификация риска (т.е. события в будущем) является первым важным шагом в долгосрочном управлении LQTS.

    Для любых пациентов с LQTS, в анамнезе прерванная остановка сердца связана со значительно более высоким риском внезапной сердечной смерти в будущем.Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) настоятельно рекомендуется для вторичной профилактики у таких пациентов. Другие факторы риска в LQTS включают обморок (или «судорожную активность»), интервал QTc> 500 мс, функциональную АВ-блокаду 2: 1 из-за длительной реполяризации желудочков, зубцы T с надрезом, альтернативные макроскопические зубцы T, постпубертатные женщины и LQT2 или LQT3 генотип.

    Хотя вероятность развития сердечных событий, опосредованных TdP, таких как обморок и остановка сердца, у младенцев, как правило, невысока, возникновение таких событий в первые 5 лет жизни указывает на один из тяжелых генотипов LQTS и имеет относительно плохой прогноз.Существуют возрастные и половые различия в риске сердечных событий, опосредованных TdP. Пациенты мужского пола с LQTS имеют более высокий риск сердечных приступов до пубертатного возраста и более низкий риск во взрослом возрасте. Бессимптомные пациенты с LQTS мужского пола, особенно связанные с C-концевыми и гаплонедостаточными мутациями LQT1, подвергаются гораздо более низкому риску. С другой стороны, пациенты женского пола с LQTS продолжают нести значительный риск сердечных приступов после пубертатного возраста.

    У пациенток с LQTS беременность и роды сами по себе не связаны с дополнительным риском сердечных приступов.Однако в послеродовом периоде повышается риск сердечных приступов.

    Лечение
    Избегание противопоказанных препаратов и триггеров для пуантах

    Прежде всего, всем пациентам с LQTS следует избегать любых препаратов, удлиняющих интервал QT, или таких, как катехоламинергические препараты, которые могут способствовать развитию TdP. Существуют сотни сердечных и некардиальных препаратов, которые могут усугубить удлинение интервала QT или вызвать TdP. Эти препараты включают (1) антиаритмические препараты, такие как дофетилид и соталол; (2) антибиотики, такие как эритромицин и левофлоксацин; (3) психотропные средства, такие как галоперидол; и (4) наркотики, такие как метадон.Однако трудно вспомнить все эти препараты, особенно некардиальные и слабые удлинители интервала QT. Существует ряд веб-сайтов, на которых врачи могут искать в Интернете препараты, удлиняющие интервал QT, и другие противопоказанные лекарства. Настоятельно рекомендуется использовать веб-сайт Университета Аризоны. (Аризонский центр образования и исследований в области терапии. Списки препаратов QT по группам риска. Доступно на: www.qtdrugs.org. Проверено 9 августа 2012 г.)

    Гипокалиемия способствует развитию TdP.Следует избегать диуретиков, истощающих уровень калия в сыворотке крови. Заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как диарея, которые потенциально могут привести к гипокалиемии, следует лечить быстро и адекватно. Пациентов следует предостеречь от использования любых безрецептурных лекарств без консультации с врачом-экспертом LQTS.

    Будильники, телефоны и т. Д. С громкими звуковыми сигналами должны быть удалены из жилых и рабочих помещений пациентов с LQTS, особенно пациентов с LQT2. Громкий шум реактивных самолетов также может вызывать сердечные события, опосредованные TdP, у пациентов с LQT2.Поэтому пациенты с LQT2 должны по возможности держаться подальше от окружения с громким шумом.

    Всем пациентам с симптомами, специфичными для LQTS, следует полностью запретить занятия спортом. Бессимптомным пациентам с LQTS и значениями QTc в пограничных значениях (QTc <470 мс у мужчин и <480 мсек у женщин) разрешается участвовать в легких или умеренных физических упражнениях в свободное время. Следует категорически избегать всех видов спорта с импульсными нагрузками или триггерами, связанными с генотипом (например, плавание в LQT1 и слуховых триггерах в LQT2).

    Фармакотерапия

    Все пациенты с LQTS, особенно молодые пациенты, должны лечиться медикаментами. Терапия бета-блокаторами является терапией первой линии для LQT1, LQT2 и тех генотип-отрицательных LQTS. Было показано, что бета-блокаторы значительно уменьшают сердечные приступы. Надолол и пропранолол являются предпочтительными бета-блокаторами при LQTS. Для младенцев с LQTS доступны жидкий надолол и пропранолол. Надолол используется два раза в день в общей дозе от 1 до 2 мг / кг / день; и пропранолол следует принимать три раза в день, в сумме от 3 до 4 мг / кг / день.Форму пропранолола длительного действия (Индерал) можно принимать дважды в день.

    Блокатор натриевых каналов мексилетин — препарат выбора для пациентов с LQT3. Мексилетин с ингибирующим действием на I Na, L эффективен в сокращении QT и предотвращении сердечных событий, опосредованных TdP, в LQT3. Мексилетин также может быть эффективен при других типах LQTS. Недавний отчет показывает, что мексилетин укорачивает QT и ослабляет альтернацию зубца T и АВ-блокаду 2: 1 в LQT8.

    Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

    В эпоху защитной медицины использование ИКД в LQTS увеличилось за последние два десятилетия.Однако подавляющее большинство пациентов с LQTS можно лечить консервативно. Для пациентов из группы высокого риска ICD, несомненно, является наиболее эффективным способом предотвращения внезапной сердечной смерти, опосредованной TdP, при LQTS.

    Существует всеобщее согласие с тем, что ИКД следует рекомендовать в качестве вторичной профилактики для пациентов с LQTS, переживших остановку сердца. Пациентам с прорывными явлениями (зарегистрированным TdP или обмороком) на терапии бета-рецепторов также рекомендуется ICD.

    Хотя использование ИКД в качестве первичной профилактики при LQTS является показанием класса IIb в соответствии с рекомендациями ACC / AHA / ESC 2006, профилактическая имплантация ИКД обычно считается целесообразной у пациентов с одним из следующих профилей высокого риска: QTc более 550 мс, за исключением LQT1; Самки LQT2 с QTc более 500 мс; младенцы с АВ-блокадой 2: 1 и синдромом Джервелла и Ланге-Нильсена.

    Однокамерный ИКД обычно рекомендуется пациентам с LQTS. Если у пациентов наблюдается брадикардия, особенно брадикардия или зависимая от паузы TdP, следует рассмотреть возможность использования двухкамерного ИКД с предсердной кардиостимуляцией в качестве дополнительной терапии.

    Стимуляция сердца

    Большинство эпизодов TdP возникают во время брадикардии или после паузы. Было показано, что кардиостимуляция с относительно быстрой и фиксированной частотой эффективна для предотвращения сердечных событий, опосредованных TdP, у некоторых подтипов LQTS, таких как LQT2.В США было имплантировано несколько кардиостимуляторов для лечения LQTS. Например, ни один из пациентов с LQTS не получал изолированного кардиостимулятора в клинике LQTS клиники Майо в течение последних 10 лет. Однако в развивающихся странах, где пациенты не имеют доступа к ИКД, кардиостимуляция с помощью однокамерного кардиостимулятора (кардиостимуляция AAI) является одним из относительно «дешевых» вариантов. Следует подчеркнуть, что кардиостимуляцию следует применять вместе с терапией бета-адреноблокаторами.

    Симпатическая денервация левого сердца

    Симпатическая денервация левого сердца (LCSD) полезна для предотвращения опасных для жизни аритмий, связанных с повышенной симпатической активностью, такой как LQTS и катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия.Ряд недавних исследований показал, что LCSD значительно снижает сердечные события при LQTS.

    LCSD включает удаление левого звездчатого ганглия и симпатических цепей на уровне от T2 до T4. LCSD часто выполняется с помощью торакальной хирургии с использованием видео. Поскольку LCSD — инвазивная процедура, ее следует использовать как средство вторичной профилактики. LCSD показан: (1) пациентам, у которых есть повторяющиеся шоки ICD из-за TdP; (2) пациенты, у которых произошел прорыв, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, или пациенты с непереносимостью лекарственной терапии; (3) дети из группы высокого риска, не имеющие доступа к ИКД; и (4) младенцы высокого риска, у которых может быть высокая частота осложнений при имплантации ИКД.

    Какие доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

    Шварц, П.Дж., Мосс, А.Дж., Винсент, Г.М., Крэмптон, РС. «Диагностические критерии синдрома удлиненного интервала QT: обновление». Тираж. т. 88. 1993. pp. 782-4. (Предлагаемые клинические диагностические критерии врожденного синдрома удлиненного интервала QT.)

    Шу, Дж, Чжу, Т, Ян, Л, Цуй, Ц, Ян, GX. «Повышение сегмента ST при синдроме ранней реполяризации, идиопатической фибрилляции желудочков и синдроме Бругада: клеточная и клиническая связь». J Электрокардиол. т. 38. 2005. С. 26-32. (Обсуждаются клинические особенности и особенности ЭКГ для молодых мужчин с синдромами зубца J, которые имеют риск внезапной сердечной смерти во время сна. Синдромы следует дифференцировать от LQT3.)

    Анцелевич Ц, Ян Г.Х. «Синдромы зубца J». Ритм сердца. т. 7. 2010. С. 549–58. (Обновление синдромов зубца J.)

    Джонсон, Дж., Акерман, MJ, Ян, Дж. Х., Кови, ПР. «Синдром удлиненного интервала QT». Управление сердечной аритмией. т. 201. С. 419-40. (Хорошо написанная глава книги о синдроме удлиненного интервала QT, включая показания для генетического тестирования, размещение ИКД и левую сердечную симпатическую денервацию.)

    Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. «Рекомендации ACC / AHA / ESC 2006 по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти: доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации. и Комитет по практическим рекомендациям Европейского общества кардиологов (Комитет по разработке рекомендаций по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти.) ». J Am Coll Cardiol. т. 48. 2006. pp. E247-e346. (Рекомендации по предотвращению внезапной сердечной смерти.)

    Винсент, GM, Jaiswal, D, Тимоти, KW. «Влияние упражнений на частоту сердечных сокращений, QT, QTc и QT / QS2 при унаследованном синдроме удлиненного QT Романо-Варда». Am J Cardiol. т. 68. 1991. pp. 498-503. (Обсуждение специфических паттернов QT у пациентов с LQT во время упражнений.)

    Свон, Х., Тойвонен, Л., Виитасало, М. «Скорость адаптации интервалов QT во время и после упражнений у детей с врожденным синдромом удлиненного интервала QT». Eur Heart J. vol. 19. 1998. С. 508-13. (Обсуждение специфических паттернов QT у пациентов с LQT во время упражнений.)

    Viskin, S, Postema, PG, Bhuiyan, ZA. «Реакция интервала QT на кратковременную тахикардию, вызванную стоянием: прикроватный тест для диагностики синдрома удлиненного интервала QT». J Am Coll Cardiol. т. 55. 2010. С. 1955–61. (Представление прикроватного метода [т. Е. Изменения QT во время и после краткого эпизода тахикардии, спровоцированного стоянием] вместо тестов с физической нагрузкой при диагностике врожденного LQTS.)

    Вяс, Х, Хейлик, Дж, Акерман, МД. «Стресс-тест эпинефрина QT в оценке врожденного синдрома удлиненного QT: диагностическая точность парадоксального ответа QT». Тираж. т. 113. 2006. С. 1385–92. (Оценка стресс-тестирования адреналина при диагностике LQTS.)

    Гао, Ю., Сюэ, X, Ху, Д. «Ингибирование позднего натриевого тока мексилетином: новый фармакотерапевтический подход при синдроме Тимоти». Circ. Аритмия. Электрофизиол. 2013. (Специфические поздние блокаторы натриевых каналов полезны при других типах LQTS без мутаций в натриевых каналах.)

    Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

    Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

    Азитромицин не вызывает torsade de pointes и не увеличивает смертность

    .

    Введение

    .

    В 2012 году статья Ray et al.сообщили о корреляции между азитромицином и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Это получило широкую прессу и в конечном итоге привело к тому, что FDA выпустило информационное сообщение о безопасности лекарств, предупреждающее о риске удлинения интервала QT и torsade de pointes. Последующие исследования не смогли воспроизвести этот результат. Тем не менее подозрение сохраняется: увеличивает ли азитромицин смертность?

    .

    Фундаментальная наука и электрофизиология: возможно ли, что азитромицин может вызвать пуантинное торсирование?

    .

    Антибиотики обычно вызывают удлинение интервала QT и внезапную смерть, блокируя калиевый канал hERG и тем самым замедляя реполяризацию сердца. Лекарства более опасны, если они имеют более высокое сродство к каналу hERG и если они очищаются ферментной системой CYP (что делает их более восприимчивыми к лекарственным взаимодействиям). Азитромицин не выводится системой CYP и имеет низкое сродство к каналу hERG (например, в 27 раз ниже, чем у эритромицина) (Giudicessi 2013). Таким образом, с молекулярной точки зрения можно ожидать, что азитромицин будет достаточно безопасным.

    .

    Азитромицин вызывает небольшое удлинение интервала QTc, в среднем ~ 10 мс. К сожалению, лучшее исследование этого вопроса было выполнено Pfizer и никогда не публиковалось (оно кратко описано во вкладыше к упаковке). В одном исследовании вообще не удалось обнаружить никаких изменений в интервалах QT (Shin, 2014).

    .

    Что еще более важно, не все удлинения QT одинаковы. Некоторые препараты могут увеличивать интервал QT без увеличения риска аритмии (Thomsen 2006). В модели сердца кролика супратерапевтические уровни азитромицина продлевают различных компонента потенциала действия по сравнению с эритромицином (Milberg 2002).Вместо того, чтобы продлевать реполяризацию (паттерн, который имеет тенденцию вызывать торсад-де-Пуант), азитромицин продлевает сам потенциал действия. Азитромицин не предрасполагает к торможению точек, но вместо этого он фактически блокирует проаритмическую активность эритромицина. Неспособность азитромицина вызывать пуанты с торсадой была подтверждена в двух других исследованиях с использованием модели собак, даже с огромными дозами азитромицина (Thomsen 2006, Ohara 2015).

    .

    Таким образом, азитромицин, по-видимому, влияет на сердце принципиально иначе, чем эритромицин.Азитромицин продлевает потенциал действия без признаков проаритмии, придавая ему свойства «идеального антиаритмического средства
    ». (Milberg 2002) Это действительно увеличивает интервал QT , что обычно неверно интерпретируется как признак повышенного риска аритмии.

    .

    Отчеты о случаях

    .

    Сообщения о случаях более убедительно связывают азитромицин с бессимптомным удлинением интервала QT, чем реальный torsade de pointes. В самом деле, каждый отчет о torsade de pointes включал как минимум два других фактора риска (Hancox, 2013).Учитывая миллионы назначенных курсов азитромицина, если бы азитромицин вызвал torsade de pointes, можно было бы ожидать увидеть более убедительные сообщения об этом.

    .

    Ray WA et al NEJM 2012: статья, с которой все началось

    .

    Это было ретроспективное корреляционное исследование получателей Medicaid в Теннесси, сравнивающее пациентов, получавших различные антибиотики в амбулаторных условиях (азитромицин, амоксициллин, ципрофлоксацин или левофлоксацин), или пациентов, которые не болели и не получали никаких антибиотиков.Азитромицин был связан с увеличением смертности на четвертый день после начала терапии по сравнению с амоксициллином или отсутствием антибиотика:

    .

    .

    Хотя это отнесено к приложению к статье, такая же точная картина избыточной смерти в день # 4 наблюдалась с левофлоксацином, но не с ципрофлоксацином:

    .

    .

    Однако по сравнению с пациентами, получавшими амоксициллин, пациенты, получавшие левофлоксацин или азитромицин, с большей вероятностью проходили лечение от пневмонии или ХОБЛ.У таких пациентов было больше сопутствующих заболеваний и они получали больше лекарств. Таким образом, использование азитромицина или левофлоксацина могло иметь всего коррелированных с более высоким риском смерти, а не , вызывающих смерти.

    .

    Тот факт, что и левофлоксацин, и азитромицин коррелируют с идентичной картиной повышенной смертности на 4-й день, является странным. Левофлоксацин достигает стабильного уровня задолго до четвертого дня, поэтому можно ожидать, что фармакологический эффект левофлоксацина начнется раньше и будет длиться дольше.Тот факт, что два разных препарата коррелируют с идентичной картиной смертности, предполагает, что эта картина смертности не вызвана каким-либо лекарством.

    .

    Последующее обсервационное исследование не подтвердило Ray et al.

    .

    Компания Svanstrom 2013 провела аналогичное исследование, используя национальную базу данных взрослых датчан. Эти авторы также использовали пациентов, получавших бета-лактам, в качестве контрольной группы (пенициллин), учитывая, что они представляли группу пациентов с острым заболеванием, получающих безопасный антибиотик.Это исследование показало, что по сравнению с пациентами, получавшими пенициллин, у пациентов, получавших азитромицин, смертность была на ниже, чем на (соотношение показателей 0,93 с 95% доверительным интервалом 0,56–1,55).

    .

    .

    Результаты Ray и др. и Svanstrom и др. суммированы в таблице выше (1). Традиционная интерпретация этих данных состоит в том, что Ray и др. обнаружили более высокую смертность в группе азитромицина, чем в группе бета-лактама, демонстрируя повышенную смертность из-за азитромицина.В качестве альтернативы, Svaranstrom и соавт. обнаружили одинаковую смертность в группе азитромицина и группе бета-лактама, не продемонстрировав увеличения смертности из-за азитромицина.

    .

    Однако более тщательное изучение показывает, что реальная разница между этими исследованиями заключается в поведении группы бета-лактама («контрольная» группа). Ray и др. обнаружили, что уровень смертности в группе бета-лактама на ниже, чем в группе без антибиотиков, что не имеет смысла.Пациенты, получавшие бета-лактамы, были в острой форме (в отличие от группы без антибиотиков), поэтому в группе бета-лактамов должна быть более высокая смертность. В целом результаты Сванстрома кажутся более правдоподобными, предполагая, что нет увеличения смертности из-за азитромицина.

    .

    Мета-анализ проспективных РКИ

    .

    В конечном итоге эти обсервационные исследования в основном корреляционные . Как таковые, их можно использовать только для генерации гипотез.Чтобы действительно определить, вызывает ли азитромицин повышенную смертность на , необходимы проспективные РКИ.

    .

    Baker 2007 выполнил метаанализ проспективных РКИ по изучению использования азитромицина для вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Было проанализировано шесть исследований с участием 13 778 пациентов. Азитромицин ассоциировался с незначительной тенденцией к снижению смертности.

    .

    .

    Almalki 2014 провел метаанализ проспективных РКИ, в которых сравнивали азитромицин иплацебо при различных состояниях (в основном, ХОБЛ, тяжелом сепсисе и сердечно-сосудистых заболеваниях). В этом исследовании участвовало 12 РКИ с участием 15 588 пациентов. Многие из этих исследований включали длительное введение азитромицина до года. Это увеличило мощность метаанализа, который включает ~ 1,2 миллиона человеко-дней воздействия азитромицина. Наблюдалась тенденция к снижению смертности пациентов, получавших азитромицин.

    .

    .

    .

    Выводы

    .

    .

    Эритромицин может увеличивать интервал QT и иногда вызывать torsade de pointes. Поскольку азитромицин и эритромицин тесно связаны, часто предполагалось, что эти препараты будут действовать одинаково. Например, недавно в известной обзорной статье эти два препарата были объединены (Albert et al., 2014).

    .

    Есть две причины, по которым азитромицин не обладает способностью эритромицина вызывать torsade de pointes. Во-первых, сродство азитромицина к сердечным калиевым каналам в 27 раз ниже, чем у эритромицина.Во-вторых, азитромицин удлиняет интервал QT из-за удлинения самого потенциала действия, в отличие от эритромицина, который задерживает реполяризацию. Это может фактически придать азитромицину антиаритмические свойства . Эти факторы объясняют, почему азитромицин , как было показано, вызывает очень небольшое увеличение интервала QT, но не , а убедительно связаны с пуантами деформации.

    .

    Доказательствами самого высокого качества для оценки безопасности азитромицина являются метаанализы проспективных РКИ, в которых сравнивают азитромицин и плацебо.Такие мета-анализы показали тенденцию к снижению смертности при использовании азитромицина.

    .

    На этом этапе следует отказаться от представления о том, что азитромицин вызывает torsade de pointes и сердечно-сосудистую смерть. Это не подтверждается молекулярными, электрофизиологическими или клиническими данными.

    .

    Эпилог: неконтекстная ошибка

    .

    Оглядываясь назад, можно сказать, что только одно исследование заставило нас беспокоиться об азитромицине: Ray et al .Это исследование не соответствовало предыдущим доказательствам, и теперь было показано, что оно несовместимо с последующими доказательствами. Так почему же нас так волновало это исследование?

    .

    .

    Это пример того, что можно назвать контекстуальной ошибкой . Основываясь на преобладающем использовании частотной статистики и значений p , мы подходим к каждой гипотезе с вероятностью до проверки 50%. Как обсуждалось ранее, байесовская статистика может быть лучшим подходом для поощрения корректировки предтестовой вероятности, основанной на предварительных знаниях.К сожалению, наш нынешний подход к интерпретации статей фокусируется в первую очередь на том, чтобы смотреть внутрь, на детали статьи. Это, естественно, приводит к контекстуальной ошибке , в которой бумага интерпретируется в вакууме.

    .

    Чтобы избежать контекстуальной ошибки, необходимо глубокое понимание предшествующей фундаментальной науки и клинических данных. Без контекста на наше мнение легко повлиять все, что показывают последние исследования. Азитромицин был безопасен в прошлом году, опасен в этом году, но, вероятно, в следующем году он, вероятно, снова станет безопасным.К сожалению, понимание контекста является трудоемким процессом, поэтому этим компонентом интерпретации исследований часто пренебрегают.

    .

    • Азитромицин и эритромицин по-разному влияют на электрофизиологию сердца.
    • Азитромицин удлиняет интервал QT, но не вызывает Torsade de Pointes. На самом деле он может обладать антиаритмической активностью.
    • Азитромицин не увеличивает смертность.
    • Азитромицин является безопасным лекарством, но все же следует назначать ответственно (он не предназначен для противовирусной, жаропонижающей, противокашлевой или успокаивающей терапии).

    Конфликт интересов: Нет.

    Банкноты

    (1) Для сравнения, уровень смертности пациентов, не получавших антибиотик, был установлен равным единице.